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[有效]恩施土家族苗族自治州城镇医疗保险细则

恩施州政规〔2012〕6号


各县市人民政府,州政府各部门:

现将《恩施土家族苗族自治州城镇医疗保险细则》印发给你们,请认真遵照执行。

恩施州人民政府

2012年7月5日

恩施土家族苗族自治州城镇医疗保险细则

第一章   总    则

第一条  为进一步完善全州城镇医疗保险制度,提高统筹层次,增强基金抗风险能力,根据《中华人民共和国社会保险法》、《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发〔1998〕44号)、《省人民政府办公厅转发省人力资源和社会保障厅关于完善城镇居民基本医疗保险制度指导意见的通知》(鄂政办发〔2009〕162号)、《省人民政府办公厅转发省人力资源和社会保障厅关于完善城镇职工基本医疗保险制度指导意见的通知》(鄂政办发〔2009〕163号)、《州人民政府关于恩施州城镇医疗保险州级统筹实施办法》(恩施州政规〔2011〕6号)精神,结合我州实际,制定本细则。

第二条  城镇医疗保险实行州级统筹,州、县市两级经办。全州范围内统一筹资标准、统一保障待遇、统一基金核算管理、统一信息系统、统一就医管理、统一经办流程。

(一)统一筹资标准,指全州统一医疗保险参保层次,同一层次的缴费比例和缴费基数统一。

(二)统一保障待遇,指全州执行统一的个人账户计入比例、住院起付标准、医疗费用报销封顶限额和住院医疗费用报销比例。

(三)统一基金核算管理,指全州执行统一的基金预决算制度,建立州级风险调剂金。

(四)统一信息系统,指全州使用统一的医疗保险信息管理软件,建立州级医疗保险数据库,实现州、县市定点服务机构相互连通。

(五)统一就医管理,指全州执行统一的医疗保险药品目录、诊疗项目和服务设施范围标准,定点医疗机构与定点零售药店管理办法,费用结算办法。参保人员在全州定点医疗机构、定点药店范围内选择就医、购药,医疗费用按同一统筹地区标准及时结算。

(六)统一经办流程,指全州执行统一规范的医疗保险经办管理办法。

(七)两级经办,指州直和各县市医疗保险经办机构分别负责本级的医疗保险经办管理,州级经办机构负责全州医疗保险经办管理的规划、组织和监督检查工作,对各县市的经办管理工作进行业务指导。

考虑到地方财政承受能力,在不影响职工的医疗需求和待遇水平的前提下,城镇医疗保险州级统筹的相关工作可以在3年内分步到位。

第三条  按照《关于加强社会保险经办能力建设的通知》(州政办发〔2008〕17号)要求,加强医疗保险经办能力建设,充实经办力量,落实管理经费,建立与服务人群和业务量挂钩的人员配备机制和经费保障机制,建立医疗保险管理服务的激励机制,逐步实现经办管理的专业化、信息化和精细化。

第二章  覆盖范围及对象

第四条  所有用人单位及其职工和退休(职)人员都应依法参加城镇职工医疗保险。国家行政机关、事业单位按人事管理关系(垂直管理部门按属地管理原则)参加城镇职工医疗保险,企业在经营所在地参加城镇职工医疗保险。

无雇工的个体工商户,未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员,可以参加城镇职工基本医疗保险,由个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费。上述人员首次参加城镇职工医疗保险时不得超过法定退休年龄。

国有关闭、破产、改制企业,在关闭、破产、改制前的退休(职)人员按政策纳入城镇职工基本医疗保险。

第五条  恩施州辖区内不属于城镇职工医疗保险覆盖范围的学生(包括大专院校、中小学、技校学生)、少年儿童和其他非从业城镇居民,在城镇学校就读的农村户籍学生、城市规划区内的失地农民、长期进城务工农民工的非从业随住家属按自愿原则参加城镇居民医疗保险。

第六条  参保人员可按规定在城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗等不同医疗保障制度间转换医疗保险关系。参保人员缴费年度内在不同医疗保障制度间转换医疗保险关系的,不得重复享受待遇。在统筹地区以外参加城镇医疗保险或新型农村合作医疗并按规定享受待遇的,不得在本统筹区重复享受待遇。

第三章  基金筹集

第七条  城镇职工医疗保险统一设置基本医疗保险、大额医疗保险和补充医疗保险三个保险层次。城镇职工基本医疗保险和大额医疗保险配套实施;国家行政机关、参照公务员管理的事业单位和绩效工资改革到位的事业单位,其在职职工和退休(职)人员享受公务员医疗补助,纳入补充医疗保险管理;其他用人单位或人员自主选择参加补充医疗保险。

第八条  城镇职工基本医疗保险费由用人单位按在职职工上年度工资总额的8%缴纳,个人按本人上年度工资总额的2%缴纳,退休人员不缴纳基本医疗保险费;城镇职工大额医疗保险费由用人单位按在职职工工资总额和退休人员退休费(或养老金)之和的1%缴纳;城镇职工补充医疗保险费由用人单位按在职职工工资总额和退休人员退休费(或养老金)之和的3.5%缴纳。大额医疗保险费和补充医疗保险费可以由单位在职工退休时按每年递增10%的标准一次性趸交10年。

职工本人工资低于上年度全州在岗职工平均工资的,按上年度全州在岗职工平均工资确定缴费基数;职工本人工资超过上年度全州在岗职工平均工资300%的,按照300%确定缴费基数。

新参加工作的职工,以上年度全州在岗职工平均工资为缴费基数。

第九条  无雇工的个体工商户,未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员,以上年度全州在岗职工平均工资的100%-300%为缴费基数,由个人缴纳城镇职工基本医疗保险费、大额医疗保险费和补充医疗保险费;也可按在岗职工平均工资的5.5%缴纳城镇职工住院医疗保险费,享受城镇职工基本医疗保险、大额医疗保险住院医疗待遇。

以个人身份参保达到基本医疗保险规定缴费年限的,退休后不再缴纳基本医疗保险费,但应以上年度全州在岗职工平均工资为基数,继续缴纳大额医疗保险费,自愿选择缴纳补充医疗保险费。

第十条  国家行政机关和财政拨款事业单位参保职工由同级财政按单位缴费基数配套8%的基本医疗保险费、1%的大额医疗保险费,另按1%配套退休退(职)人员的大额医疗保险费。国家行政机关、参照公务员管理的事业单位和事业单位绩效工资改革到位的在职职工和退休(职)人员由同级财政按补充医疗保险筹资标准配套公务员医疗补助。

第十一条  城镇居民基本医疗保险和大额医疗保险配套实施,大额医疗保险暂按20元/年?人的标准由居民个人缴费,城镇居民按以下两种档次选择参加基本医疗保险:

第一档次缴费标准为全州上年度城镇居民人均可支配收入的1%左右,暂按90元/年?人的标准缴费;第二档次缴费标准为全州上年度城镇居民人均可支配收入的2%左右,暂按160元/年?人的标准缴费(未成年人按20元/年?人的标准缴费,在校学生按学年缴费)。城镇居民应于每年9月至11月申报缴纳下一年度的医疗保险费,在校学生按学年缴纳并由所在学校代收,新生儿出生后3个月内凭户口登记参保并及时享受医疗保险待遇。上述人员中,享受最低生活保障人员、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人和未成年人等所需个人缴费部分,由同级政府给予补贴。

第十二条  参保单位合并、分立、被兼并后,应由合并、分立、兼并后新建的单位继续为其职工(含退休人员)缴纳医疗保险费。已改制、破产、关闭的国有企业退休(职)人员按政策纳入城镇职工医疗保险,并按纳入的保险层次享受城镇职工医疗保险待遇。国有企业改制、关闭、破产前,应由企业为其退休人员按全州城镇职工医疗保险退休(职)人员上年度医疗保险缴费标准,一次性缴足10年的基本医疗保险费,具体缴费标准和享受待遇保障水平每年由州人力资源和社会保障行政部门负责公布,资金不足的,由同级财政解决。

第十三条  建立缴费年限激励制度。

(一)个人达到法定退休年龄时,参加职工基本医疗保险的累计缴费年限男满30年、女满25年(医保制度实施前的连续工龄视同缴费年限),且实际缴费年限满10年的,退休后不再缴纳基本医疗保险费,按规定享受基本医疗保险待遇;未达到规定缴费年限的,可以上年度全州在岗职工平均工资为缴费基数,按其退休时的缴费比例一次性缴纳基本医疗保险费到规定年限,享受退休人员基本医疗保险待遇(因用人单位原因未达到规定缴费年限的,应缴费用由单位承担;因本人原因未达到规定缴费年限的,应缴费用由本人承担)。选择按年缴费至规定缴费年限的,缴费年限届满后享受退休人员基本医疗保险待遇。

(二)参加城镇居民医疗保险的,男累计缴费年限满30年、年满60周岁,女累计缴费年限满25年、年满55周岁,个人不再缴费基本医疗保险费。

第四章  医疗保险待遇

第十四条  城镇职工医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成,实行统筹基金和个人账户相结合。城镇居民医疗保险基金筹资总额的85%用于支付参保居民的住院医疗费用、严重慢性疾病门诊医疗费用、重大疾病门诊医疗费用,15%用于参保居民门诊统筹。

第十五条  城镇职工医疗保险个人账户由下列资金构成:

(一)城镇职工基本医疗保险按规定划入部分;

(二)补充医疗保险按规定划入的部分;

(三)个人账户的利息收入等。

个人账户主要用于门诊刷卡购药和住院医疗费用个人自负(费)部分。个人账户本金和利息为参保人员个人所有,可以结转使用和依法继承。

第十六条  城镇职工医疗保险个人账户配置:

在职职工按本人缴费基数的3.2%配置个人账户,正常缴费单位的退休(退职)人员按本人养老金或退休费的3.8%配置个人账户;参加补充医疗保险的按本人缴费基数的1.5%配置个人账户。个人缴费基数超出全州上年度在岗职工平均工资以上部分所缴纳的基本医疗保险费和补充医疗保险费50%划入个人账户。州级统筹前一次性趸缴医疗保险费的国有改制、关闭、破产、困难企业退休(职)人员以全州企业退休人员平均养老金为基数按3.8%配置个人账户。

第十七条  城镇职工基本医疗保险住院医疗待遇:

(一)城镇职工基本医疗保险年度最高支付限额2012年为5万元。参保人员超过年度最高支付限额以上的住院医疗费用,基本医疗保险统筹基金不再支付,由大额医疗保险基金按规定支付。

(二)城镇职工基本医疗保险参保人员年度内首次住院的,三级医院起付标准为800元,二级医院起付标准为400元,一级医院起付标准为100元;第二次及以上住院起付标准三级医院为600元,二级医院为300元,一级医院为60元。参加城镇职工基本医疗保险的重度精神病患者和重度残疾人在一、二级医院住院不设起付标准。

(三)住院起付标准以上、统筹基金支付累计额2万元以下、符合报销政策的费用,一级医疗机构报销98%,二级医疗机构报销82%,三级医疗机构报销77%;统筹基金支付累计额2万元以上、5万元以内符合报销政策的费用,按当年度大额医疗保险的报销比例报销;退休(职)人员报销比例在上述基础上相应提高2个百分点。

(四)参保人员经批准转统筹区外定点医疗机构住院治疗的,报销比例在州内相应级别定点医疗机构的基础上降低8个百分点。

(五)经医疗保险经办机构登记长期异地居住的参保人员,其个人账户配置额按年发放给本人,住院医疗费用视同转外就诊报销。

(六)单位成建制在异地工作或经组织批准异地安置的参保人员,其个人账户配置额按年发放给本人,住院费用按州内同级别定点医疗机构规定的标准报销。

(七)参保人员因公外出因急诊在异地住院治疗的,应在3个工作日内报告医疗保险经办机构,参保人员需提供有效证明,经医疗保险经办机构核实后,住院医疗费用按州内同级别定点医疗机构规定的标准报销。

(八)参保人员休假、探亲、外出务工期间,因急诊在异地住院治疗的,应在3个工作日内报告医疗保险经办机构,参保人员需提供有效证明,经医疗保险经办机构核实后,住院医疗费用报销比例在州内相应级别定点医疗机构的基础上降低8个百分点。

(九)女性参保职工住院分娩期间发生的符合规定的医疗费用,在生育保险制度建立前,按城镇职工医疗保险的规定纳入职工医疗保险基金报销,生育保险制度建立后,按生育保险的规定报销;住院分娩期间新生婴儿患病发生的政策范围内的医疗费用,随其母亲享受医疗保险待遇。

第十八条  城镇职工补充医疗保险参保人员基本医疗保险起付标准以上、最高支付限额以下的政策范围内住院医疗费用按10%报销,但与基本医疗保险和大额医疗保险报销之和最高不超过100%。

第十九条  城镇职工大额医疗保险住院医疗待遇:

(一)2012年起,大额医疗保险参保第一年住院医疗费用报销封顶限额统一调整为9万元。以后每连续参保1年,大额医疗保险报销封顶限额提高1万元,至45万元封顶。

(二)2012年起,大额医疗保险参保第一年住院医疗费用报销比例调整为70%,每连续参保1年,报销比例提高4个百分点,至90%封顶。

(三)州级统筹前的连续缴费年限合并计算。中断缴费超过3个月的,视为断保,重新参保的报销比例和最高支付限额按新参保计算。

第二十条  城镇居民基本医疗保险住院医疗待遇:

(一)城镇居民基本医疗保险年度最高支付限额2012年为4万元。参保居民住院费用超过年度最高支付限额以上的医疗费用,基本医疗保险统筹基金不再支付,由大额医疗保险基金按规定支付。

(二)城镇居民基本医疗保险参保人员年度内首次住院的,起付标准为三级医院800元,二级400元,一级及以下100元;第二次及以上住院的,起付标准为三级医院600元,二级300元,一级及以下60元。参加城镇居民医疗保险的享受最低生活保障人员、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人和未成年人在一、二级医院住院的,不设起付标准。

(三)参保居民选择第一档次筹资标准缴费的,在州内一级及以下、二级、三级定点医疗机构住院治疗的,符合报销范围的住院费用报销比例分别为80%、60%、50%。参保居民选择第二档次筹资标准缴费的,符合报销范围的住院费用报销比例分别在第一档的报销比例上增加15个百分点。享受最低生活保障人员、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人和未成年人在惠民医院、社区卫生服务机构就诊,享受医疗及服务费用减免和药品平价销售优惠,医疗保险报销和惠民医疗减免之和不低于政策范围内医疗费用的80%。

(四)参保居民经批准转统筹区外定点医疗机构住院治疗的,报销比例在州内相应级别定点医疗机构的基础上降低8个百分点。经医疗保险经办机构登记长期异地居住的参保人员住院医疗费用视同转外就诊报销。

(五)参保居民探亲、外出期间,因急诊在统筹区外住院治疗发生的医疗费用,报销比例在州内相应级别定点医疗机构的基础上降低12个百分点。

(六)参保女性居民住院分娩期间发生的符合规定的医疗费用纳入医疗保险基金支付范围,住院分娩期间新生婴儿患病发生的政策范围内的医疗费用,随其母亲享受城镇居民医疗保险待遇。

(七)新生儿出生后3个月内办理户籍登记并参加城镇居民医疗保险的,其分娩出院后至参保前发生的住院医疗费纳入城镇居民医疗保险统筹基金按规定报销。

第二十一条  城镇居民大额医疗保险住院医疗待遇:

(一)大额医疗保险参保第一年报销限额为3万元,每连续参保1年,报销限额提高5000元,至7万元封顶;

(二)大额医疗保险参保第一年住院医疗费用报销比例为60%,每连续参保1年,报销比例提高4个百分点,至80%封顶;

(三)中断缴费超过3个月的,视为断保,重新参保的报销比例和最高支付限额按新参保计算。

第二十二条  建立城镇医疗保险严重慢性疾病门诊费用报销制度。参保人员患严重慢性疾病,经城镇医疗保险专家委员会鉴定,达到规定病种诊断标准的,其严重慢性疾病门诊费用纳入统筹基金按规定报销。严重慢性疾病病种、报销比例、年度报销限额见下表:

病        种

职工

居民

限额(元)

比例(%)

限额(元)

比例(%)

心脏病(心功能二级以上)

1500

70

1200

60

糖尿病(严重并发症)

1500

70

1200

60

恶性肿瘤

3000

70

1200

60

脑血管意外

2200

70

1200

60

重度精神病

2200

70

1200

60

慢性肾病(肾功能失代偿期)

1500

70

1200

60

肝硬化腹水

1500

70

1200

60

帕金森综合症

1500

70

1200

60

类风湿关节炎

1500

70

1200

60

再生障碍性贫血

2200

70

1200

60

系统性红斑狼疮

1500

70

1200

60

  参加补充医疗保险的,报销比例提高10个百分点,年度报销限额增加1000元。

经三级医疗机构明确诊断,需要进行肾功能衰竭门诊透析、器官移植门诊抗排异治疗、恶性肿瘤门诊放化疗治疗,以及患重症精神病的参保人员,所发生的符合报销政策的门诊费用经批准后纳入统筹基金报销,不再享受严重慢性疾病门诊报销待遇,其中:城镇居民医疗保险参保人员报销50%,城镇职工基本医疗保险参保人员报销70%,补充医疗保险参保人员报销80%。

参保人员年度内住院费用报销额与门诊费用报销额之和不得超过城镇医疗保险统筹基金年度最高支付限额。

第二十三条 严重慢性疾病申报、审核、鉴定程序和管理办法另行制定。

第二十四条  参保人员在异地就医发生的符合报销范围的医疗费用应在治疗终结后6个月内到经办机构报销,原则上不跨年度报销。

第二十五条  参保人员未按规定办理转院手续自行到统筹区外医疗机构就诊、或在异地就医未报告登记的,所发生的医疗费按异地就医人员应报销额的60%报销。

第二十六条  建立大额费用二次补偿制度。当年度统筹基金结余超过征收额15%,累计结余超过当年统筹基金征收额60%的县市均应建立大额费用补偿制度,具体补偿标准报同级人民政府和上级人力资源和社会保障部门审定。

第五章  医疗保险关系转移接续

第二十七条  城镇医疗保险参保人员保险关系按以下办法转移接续:

(一)本州内因就业状况改变在不同医疗保险制度之间转换,直接按规定办理医疗保险关系变更接续手续,缴费年限按规定折算并连续计算,个人账户余额发放给本人,不转移统筹基金;

(二)本州内流动且参加同一类型医疗保险的,按规定办理医疗保险关系转移接续手续,缴费年限按规定连续计算,个人账户余额发放给本人,不转移统筹基金;

(三)跨州流动的,按国家和省规定办理医疗保险关系转移接续手续。

第二十八条  参保人员应及时足额缴纳医疗保险费用,中断缴费未超过3个月的,补足欠费及规定的滞纳金后,可继续享受医疗保险待遇;中断缴费超过3个月的视同终止医疗保险关系。重新参保后缴费年限、报销限额重新计算,并设立3个月的待遇等待期。由城镇职工医疗保险转为城镇居民医疗保险或新型农村合作医疗,城镇居民医疗保险与新型农村合作医疗互转的,足额缴费后即可享受新的保险待遇,不设立等待期。保险年度内由城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗转为城镇职工医疗保险的,足额缴费后即可享受城镇职工医疗保险普通门诊待遇,3个月内住院和门诊严重慢性疾病待遇仍按原险种执行,3个月后再享受城镇职工医疗保险待遇,原险种年度内统筹基金已报销的医疗费用额度并入城镇职工医疗保险最高支付限额。

第二十九条 参保人员在不同制度之间转移,缴费年限按一定比例折算,具体折算比例由州人力资源和社会保障部门测算制定。

第三十条  军队转业、复员退伍到地方的人员,在相应的安置机构办理完结安置手续后,3个月内接续医疗保险关系的,军龄视为缴费年限,从缴费之日起享受医疗保险待遇,超过3个月接续医疗保险关系的,视同断保并按第二十八条规定执行待遇等待期,重新计算缴费年限。

第三十一条  大学、中专(包括职业高中、技工学校)、高中学生毕业后在本州就业,随单位参加城镇职工基本医疗保险的,原参加城镇居民医疗保险的缴费年限按规定折算连续缴费年限。

第六章  特殊检查治疗管理

第三十二条  参保人员因下列原因发生的医药费用,个人需自付一定比例,具体为:

(一)参保人员住院期间使用《湖北省城镇职工基本医疗保险、工伤保险、生育保险药品目录(现行版)》内乙类药品的费用,个人先自付20%后再按规定比例报销;

(二)《湖北省基本医疗保险、生育保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录(现行版)》中的乙类项目由参保人员先自付10%—30%后再按规定比例报销,其中:医技诊疗类项目中的乙类项目个人先自付10%;临床诊疗类项目和中医及民族医诊疗项目中的乙类项目个人先自付10%;综合医疗服务、医技诊疗、临床诊疗、中医及民族医诊疗项目的甲、乙类项目中,使用目录内一次性医用消耗材料按乙类项目个人先自付10%,使用目录内人工器官、体内置换材料按乙类项目个人先自付30%。

第三十三条  参保人员因下列原因发生的医疗费用,统筹基金不予支付:

(一)《湖北省基本医疗保险、生育保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录(现行版)》丙类项目;

(二)未列入《湖北省城镇职工基本医疗保险、工伤保险、生育保险药品目录(现行版)》和《湖北省基本医疗保险、生育保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录(现行版)》的项目。

(三)其他医疗费用:

⒈应当从工伤保险基金中支付的;

⒉应当由第三人负担的;

⒊应当由公共卫生负担的;

⒋在境外就医的。

第七章  医疗管理服务

第三十四条  城镇医疗保险严格执行《湖北省基本医疗保险工伤保险生育保险药品目录(现行版)》、《湖北省基本医疗保险、生育保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录(现行版)》及物价部门批准的医疗项目收费标准。对目录中的乙类医技诊疗项目和临床诊疗项目、人工器官、体内置换材料实行限价管理,限价标准由州人力资源和社会保障局组织医疗保险经办机构、定点医疗机构和医用材料供应商谈判确定。床位费按不高于各级别医疗机构普通床位费两人间的标准执行。

参保患者转外就医或在异地就医发生的限价项目范围内的费用,参照同级别医疗机构的限价标准报销。

第三十五条  实行定点医疗机构和定点零售药店两级管理、分级负责。各级人力资源和社会保障行政部门及其经办机构按照合理布局、方便就医、兼顾需要、公开竞争原则,统一规划、确定定点医疗机构和药店。

第三十六条  实行定点医疗机构和定点零售药店年审制度。医疗保险经办机构根据医疗保险定点管理的相关规定,对定点医疗机构和零售药店的服务质量、服务价格、违规情况按年度进行目标考核,不合格的报请人力资源和社会保障行政主管部门取消其定点资格。

第三十七条  人力资源和社会保障部门应加强内部管理,进一步完善管理制度和运行程序,提高信息系统管理效率,进一步完善健全医疗保险制度的配套政策和办法。医疗保险经办机构要按照有关规定,为参保人员选择定点机构提供便利,引导参保人员充分利用社区卫生服务和中医药服务。逐步建立信用等级评定标准,实行分级管理,对公众应知情的信息实行披露制度,促进定点机构合理诊治、合理用药、降低费用,提供优质服务。

第三十八条  人力资源和社会保障行政部门会同卫生行政部门成立城镇职工医疗保险专家委员会,负责对参保人员严重慢性疾病进行鉴定、对参保人员与定点医疗机构发生的一般医疗服务质量的争议进行协调、解决。

第三十九条  医疗保险经办机构与各定点医疗机构、定点药店就有关服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、费用结算办法和方式签订《基本医疗保险服务协议》,明确双方的权利和义务,保障参保人员的合法权利,有效控制医疗保险基金支付风险,各县市《基本医疗保险服务协议》文本应报上级经办机构备案。

第四十条  各定点医疗机构应严格执行基本医疗保险有关规定,规范诊疗行为,加强医务人员职业道德教育。医疗保险经办机构要建立医疗保险从业医务人员信息库,完整记载医务人员遵守医疗保险管理规章的信用记录。

第四十一条  坚持因病施治,合理检查,合理治疗。严格执行物价部门的收费标准和价格,切实为参保人员提供安全有效、低成本的服务。严格按照卫生部门规定的诊疗技术规范进行诊治,严禁乱开药、乱用大型检查设备、开大处方、随意放宽入出院标准。定点医疗机构向参保患者收取的住院医疗费用(含药品、诊疗项目、医用材料)中,甲类费用不得低于总费用的50%,乙类费用不得超过总费用的40%,自费项目不得超过总费用的10%。因治疗需要确需突破以上比例的,应经定点医疗机构负责人签字同意,报医疗保险经办机构审核备案,否则,超过部分由定点医疗机构负责。定点医疗机构年度住院费用中目录外费用不得超过住院总费用的10%,超过部分在年终结算时扣除。定点医疗机构使用目录外药品和检查治疗项目,须经患者本人或其家属签字同意。

第四十二条  参保人员到定点医疗机构就医需持医疗保险相关证卡,按规定程序就医。县市参保人员应选择县市医疗机构首诊,县市医疗机构因条件限制不能诊治的疾病按程序转州级医疗机构诊治。州级医疗机构因条件限制不能诊治的疾病按程序审批后须转往统筹区外指定转诊医疗机构就诊。

第四十三条  定点医疗机构应为患者提供医疗费用每日清单,凡未经患者本人或其亲属签字认可的费用,患者有权拒绝支付,医疗保险经办机构不予以报销。

第四十四条  完善医疗保险管理信息系统和医院管理信息系统并建立系统间的数据转换接口,实现医疗费用即时结算。参保人员在本统筹地区定点医疗机构住院治疗终结时,按规定结清自费部分,余下部分由定点医疗机构向医疗保险经办机构结算。定点医疗机构应在参保人员入院登记后72小时内和处方开方后24小时内上传处方信息,超过上述时间的,应由统筹基金支付的费用由医疗机构承担。参保人员在异地医疗机构住院治疗的,在全省异地就医信息交换平台正式运行前所发生的住院医疗费用暂由个人垫付。

第八章  医疗费用支付和结算管理

第四十五条  医疗保险经办机构要探索各种有效的医疗费用结算办法,积极推行按定额付费、按病种付费、按总额预付、按人头付费等结算方式,探索协议确定医疗服务费用标准的办法,统一业务经办流程,在保证参保人员基本医疗需求的前提下,合理控制费用,遏制浪费。州人力资源和社会保障部门会同卫生、物价部门根据不同医疗机构的级别、类型制定例均住院医疗费用、日均住院费用、住院期间日均药品费用及部分病种住院医疗费用和年度人头医疗费用的控制性标准,并根据物价收费政策的调整和经济社会的发展进行动态调整。各经办机构在控制性标准基础上通过与定点医疗机构谈判确定具体的医疗费用结算办法和结算标准。

第四十六条  医疗保险经办机构要根据参保人员规模、财政补助、就医流向、医疗费用支出(结算)和定点医疗机构管理等信息,开展综合分析工作,建立基金运行分析和风险预警制度。

第四十七条  各级医疗保险经办机构应根据《基本医疗保险服务协议》、当年度医疗保险基金筹集使用和定点医疗机构分级管理考核情况,拟定《城镇医疗保险年度结算方案》,报请同级人民政府和上级医疗保险经办机构批准后实施。

第九章  基金管理

第四十八条  城镇医疗保险基金纳入财政专户管理,专款专用,各险种基金之间不得相互挤占挪用。当年征集的基金按活期利率计息,上年结转的基金本息按3个月期整存整取储蓄存款利率计息,历年基金结余按3年期零存整取储蓄存款利率计息。

第四十九条  全州建立统一的城镇医疗保险基金预决算制度,各县市编制的医疗保险基金预算方案经州人力资源和社会保障局审核并由州财政局复核后,报州人民政府批准执行。县市编制的医疗保险基金决算方案报州人力资源和社会保障局、州财政局审核。

第五十条  建立医疗保险风险调剂金制度。州级城镇医疗保险风险调剂金由各县市按上年医疗保险基金征缴收入决算数的5%上解到州级医疗保险风险调剂金财政专户,总额达到全州上年度基金收入决算数的30%后不再提取。风险调剂金的具体管理办法另行制定。

第十章  奖励和违规处理

第五十一条  任何单位和个人对违反城镇医疗保险政策的行为,有权向当地人力资源和社会保障部门举报,经查实后按有关规定处理,同时对举报人给予奖励,并为举报人保密。

第五十二条  定点医疗机构的医疗保险服务行为与单位的岗位设置、职工职称评聘、工作人员年度考核以及绩效工资发放兑现挂钩。

第五十三条  对违反医疗保险相关规定的行为,按照《中华人民共和国社会保险法》的规定予以处罚。

第十一章  部门职责

第五十四条  各级人民政府负责管理本辖区城镇医疗保险工作。人力资源和社会保障部门主管城镇医疗保险工作,财政、地税、卫生、物价、食品药品监督、工商、审计、民政、教育、公安等部门按照各自职责协同配合。

第五十五条  人力资源和社会保障行政主管部门职责:

(一)贯彻落实城镇医疗保险法律、法规、规章和政策,根据本地实际,制定具体政策措施和相应的管理办法;

(二)指导医疗保险经办机构开展医疗保险业务工作,负责对城镇医疗保险工作目标任务完成情况进行考核;

(三)会同财政部门审核下达城镇医疗保险基金预决算并监督执行;

(四)对城镇医疗保险基金的筹集、使用和管理情况进行监督检查;

(五)对申请城镇医疗保险定点服务资格的医疗机构和零售药店进行审查审批,负责牵头对定点医疗机构、零售药店以及参保单位和参保人员执行城镇医疗保险有关规定的情况进行监督检查,负责查处各种违反城镇医疗保险管理规定的行为;

(六)会同有关部门制定城镇医疗保险服务的范围、标准及相应的管理办法;

(七)协调部门关系,调解医疗保险事务中的有关纠纷。

第五十六条  人力资源和社会保障行政部门所属的城镇医疗保险经办机构,负责经办城镇医疗保险业务工作,主要职责是:

(一)负责城镇医疗保险基金的筹集、支付和管理;

(二)负责编制城镇医疗保险基金预决算,按时上报各类财务、统计报表;

(三)负责在具备定点资格的范围内选择确定定点医疗机构和定点零售药店并与其签订《城镇医疗保险定点服务协议》,负责对定点医疗机构和药店进行日常监督管理;

(四)受理参保单位、参保人员有关医疗保险业务咨询和个人账户查询,具体处理医疗保险业务中有关医疗服务、费用结算等纠纷;

(五)负责与定点医疗机构和零售药店进行医药费用结算,负责组织实施大额医疗费用二次补偿;

(六)提出改进和完善医疗保险工作的意见和建议,做好相应的管理服务工作。

第五十七条  财政部门工作职责:

(一)负责城镇医疗保险基金专户资金的核算管理;

(二)负责按政策标准足额落实应配套的城镇医疗保险资金。

(三)会同人力资源和社会保障行政主管部门审核下达城镇医疗保险基金预决算并监督执行;

(四)审核同级医疗保险经办机构城镇医疗保险基金支出计划并拨付资金。

(五)对城镇医疗保险基金的支付管理情况进行监督检查。

第五十八条  地税部门职责:

(一)会同人力资源和社会保障行政部门、医疗保险经办机构编制城镇医疗保险费年度清欠计划;

(二)负责征收城镇医疗保险费并按规定及时划入财政专户。

第十二章  附则

第五十九条  本细则实施前,住院治疗患者已办理出院手续的,医疗待遇按各地原医疗保险制度规定执行。本细则实施后办理出院手续的,医疗待遇按本细则执行。

第六十条  本细则由州人民政府法制办公室负责解释。

第六十一条  本细则自2012年7月1日起生效,有效期5年。

 

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