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[废止]恩施州人民政府关于印发
《恩施土家族苗族自治州城乡居民大病保险实施办法》的通知

恩施州政规〔2013〕2号


各县市人民政府,州政府各部门:

《恩施土家族苗族自治州城乡居民大病保险实施办法》已经州人民政府同意,现印发给你们,请认真遵照执行。

恩施自治州人民政府

2013年6月2日

 

恩施土家族苗族自治州城乡居民大病保险

实  施  办  法

第一章  总  则

第一条  为切实做好全州城乡居民大病保险工作,有效提高重特大疾病保障水平,根据《国务院关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》(国发〔2012〕11号)、国家发展改革委等六部委《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》(发改社会〔2012〕2605号)和《省人民政府办公厅关于印发湖北省城乡居民大病保险工作实施方案(试行)的通知》(鄂政办发〔2013〕6号)等规定,结合我州实际,制定本办法。

第二条  本办法所称城乡居民大病保险(以下简称大病保险),是在基本医疗保障的基础上,对城乡居民患大病发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排,是基本医疗保障制度的拓展和延伸,是对基本医疗保障的有益补充。

第三条  大病保险坚持“以人为本、统筹安排,政府主导、专业运作,责任共担、持续发展,因地制宜、机制创新”的原则。支持商业保险机构发挥专业优势,承办大病保险。大病保险资金实行州级统筹,政府划拨,专户管理,封闭运行。

第四条  2013年在全州范围内启动实施大病保险工作,覆盖全州所有城镇居民基本医疗保险(以下简称城镇居民医保)和新型农村合作医疗(以下简称新农合)参保(合)人员,大病保险对参保(合)人基本医疗保险报销后超过大病保险起付线标准的高额合规个人负担费用的实际支付比例不低于50%。

第二章  资金筹集与管理方式

第五条  2013年度大病保险资金按各县市当年城镇居民医保和新农合参保(合)人数人均20元标准筹集。以后年度根据经济社会发展和大病保险待遇水平变化等情况适时调整。

第六条  大病保险资金直接从城镇居民医保和新农合统筹基金中列支。各县市卫生、人力资源和社会保障部门将当年新农合和城镇居民医保参保(合)人数核定后分别上报州卫生、人力资源和社会保障部门。州卫生、人力资源和社会保障部门会同州财政部门确认后,下达上解大病保险资金通知。各县市按要求将大病保险资金全额上解到州财政部门指定账户。

第七条  州财政部门设立大病保险统筹资金专门账户,实行收支两条线管理。承保的商业保险机构在财政部门设立专门账户的商业银行开设大病商业保险专户,实行封闭运行,不得与其他类保险资金混用。

第三章  保障范围与保障水平

第八条  大病保险保障对象为全州城镇居民医保和新农合的参保(合)人。

第九条  大病保险主要在参保(合)人患大病发生高额医疗费用按基本医疗保险政策报销后,对需个人负担的合规医疗费用给予保障,不受病种限制。合规医疗费用的确定按省卫生厅、省人力资源和社会保障厅的规定执行。

第十条  2013年全州大病保险起付线为8000元,今后根据省定标准适时调整,起付线不含基本医疗保险起付标准以下个人负担部分。参保(合)人年度内单次或累计由个人负担的合规医疗费用超过大病保险起付线标准以上部分,实行分段按比例补偿,分段支付比例为50%、60%、70%,具体分段标准及管理办法按省定规定执行。对在民政部门享受医疗救助的贫困患者,在计算大病保险个人累计负担费用时,不扣减其当年享受的医疗救助额度。

第四章  承办机构与权利义务

第十一条  大病保险由商业保险机构承办。按照公平、公开原则,在具有资格的商业保险机构中通过政府公开招标,初期确定2家分区域承担大病保险业务。

第十二条  中标商业保险机构合作期限原则上不低于3年,每年与城镇居民医保和新农合主管部门签署保险合同,明确双方的责任、权利和义务。商业保险机构按照保险合同确定的内容享受权利,履行义务,自负盈亏。若有违反合同约定的行为,或发生严重损害参保(合)人权益的情况,新农合、城镇居民医保主管部门可提前终止或解除合同,并依法追究责任。

第十三条  商业保险机构承办大病保险获得的保费和利息收入,实行专账管理,单独核算,按现行规定免征营业税。承保期限内,商业保险机构承担大病保险经营风险,年综合费率(盈利与经营管理成本占总保费的比例)控制在4%以内,结余部分由商业保险机构于次年1月底前返还至财政部门开设的大病保险资金专户。

第十四条  承办大病保险的商业保险机构应在县以上设立专门服务机构,派驻专人履职;加强与城乡居民医保经办服务和医疗机构的衔接,建立大病保险服务信息平台;强化管理,控制风险,降低管理成本,提升服务效率;配合卫生、人力资源和社会保障部门加强对相关医疗服务和医疗费用的监控。

第五章  资金支付与结算要求

第十五条  每年初全州年度筹资总额确定后,州卫生、人力资源和社会保障部门按规定程序向州财政部门开具拨款申请,由州财政部门向承办大病保险的商业保险机构划转资金。年度内投保资金总量的80%实行分季度拨付,每季度拨付20%;余下总量20%部分,由新农合、城镇居民医保主管部门考核后拨付。

第十六条  商业保险机构应采取预付的方式,为医疗机构提供大病保险周转资金,在不影响患者治疗的前提下,双方协商确定具体的结算办法。

第十七条  商业保险机构应在州域内基本医疗保险定点医疗机构提供大病保险即时结算服务,对参保(合)人单次自负医疗费用超过大病保险起付线的,及时给予补偿;单次自负医疗费用未超过起付线,但年内多次累计医疗费用超过起付线的,在结算年度末给予一次性补偿。鼓励商业保险机构利用网络优势,对转外就医参保(合)人员医疗费用提供异地结算服务;无法实现异地结算的,先由个人垫付后回参保地的商业保险机构审核报销。

第六章  组织实施与监督管理

第十八条  大病保险工作在州医改领导小组统一领导下组织实施,相关部门分别履行以下职责:

州财政部门(州政府采购办)负责建立大病保险保费监管机制;制定大病保险资金的财务列支和会计核算办法;统一组织大病保险承办机构招标工作。

州卫生、人力资源和社会保障部门作为新农合、城镇居民医保主管部门,负责制定大病保险实施细则和对商业保险机构的考核办法;通过日常抽查、建立投诉受理渠道、组织考核等多种方式对商业保险机构服务行为实行有效监管;加强对医疗机构医疗服务行为和质量的监管。

州医改办负责统筹做好大病保险跟踪分析、监测评价和报告工作。

第十九条  商业保险机构应按季度向州财政部门提供大病保险财务报表,大病保险资金使用情况接受州财政、卫生、人力资源和社会保障部门监督检查,州审计部门按相关规定审计。

第七章  附  则

第二十条  城镇居民医保和新农合主管部门及时清理城镇居民医保和新农合已开展的大额医疗保险和二次补偿政策,并根据上级部门有关规定做好政策衔接。

第二十一条  全州大病保险报销政策从2013年1月1日起执行,商业保险机构从2013年7月1日起开展业务结算。

第二十二条  本办法由州人民政府法制办公室负责解释。

第二十三条  本办法有效期3年。

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抄送:州委各部门,恩施军分区,各人民团体。

州人大常委会办公室,州政协办公室,州中级人民法院,州人民检察院。

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恩施州政府办公室                         2013年6月3日印发

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