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恩施州州人民政府关于印发
《恩施土家族苗族自治州医疗救助实施办法》的通知


各县市人民政府,州政府各部门:

现将《恩施土家族苗族自治州医疗救助实施办法》印发给你们,请结合实际,认真贯彻执行。

恩施自治州人民政府

2016年9月15日

恩施土家族苗族自治州医疗救助实施办法

第一章  总则

第一条  为贯彻落实《湖北省社会救助实施办法》(省人民政府令第374号)、《省人民政府办公厅转发省民政厅等部门关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作实施办法的通知》(鄂政办发〔2015〕39号)和《省人民政府办公厅关于加强重特大疾病医疗救助与基本医疗保障制度衔接的指导意见》(鄂政办发〔2016〕15号)精神,结合我州实际,制定本办法。

第二条  坚持“政府主导、社会参与,保障重点、托住底线,属地管理、统筹衔接”的原则,建立与城乡居民基本医疗保险、大病保险、各类补充医疗保险及商业保险等制度衔接的医疗救助制度,科学确定与经济社会发展水平相适应的医疗救助水平。

第三条  本办法所称医疗救助包括基本医疗救助和重特大疾病医疗救助,其中:基本医疗救助,是指对医疗救助对象大病保险起付标准以下的自负合规医疗费用给予的医疗救助;重特大疾病医疗救助,是指对医疗救助对象大病保险起付标准以上的合规医疗费用,扣除大病保险、各类补充医疗保险及商业保险报销赔付后,按规定的救助比例和年度最高救助限额给予的医疗救助。

第二章  医疗救助对象

第四条  医疗救助对象为本州参加基本医疗保险的下列人员:

(一)最低生活保障家庭成员和城市“三无”人员、城乡孤儿、农村五保对象等特困供养人员(以下统称重点救助对象);

(二)低收入家庭(家庭成员人均收入和家庭财产状况符合州人民政府规定的低收入标准的居民家庭)的老年人、未成年人、重度残疾人和重病患者及建档立卡贫困对象(以下统称低收入救助对象);

(三)发生高额医疗费用、超过家庭承受能力即个人年度累计自负合规医疗费用超过本州上年度全体居民人均可支配收入1.5倍,且其赡养、抚养、扶养义务人赡养、抚养、扶养能力有限,导致家庭基本生活出现严重困难的重病患者(以下统称因病致贫家庭重病患者);

(四)县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员。

建档立卡贫困对象(含农村低保对象),在规定享受政策期间内,可按《恩施州农村医疗保障精准扶贫工作实施意见》(恩施州政办发〔2016〕16号)实施医疗救助。

第五条  在给予医疗救助前,如救助对象有接受社会捐赠、慈善组织救助等,应在自负合规医疗费用中扣除。

第三章  救助方式和标准

第六条  资助参保参合。对重点救助对象参加城乡居民基本医保的个人缴费部分进行补助,保障其获得基本医疗保险服务。其中,特困供养人员给予全额资助,最低生活保障家庭成员给予定额资助。具体资助办法由县市人民政府根据当地经济社会发展水平和医疗救助资金筹集情况等因素研究制定。

第七条  门诊救助。门诊救助的重点是因患慢性病需要长期服药或者患重特大疾病需要长期门诊治疗的医疗救助对象。

(一)特困供养人员按每人每年500元标准予以定额门诊救助,集中供养特困人员的门诊救助资金由供养机构统筹管理使用,分散供养特困人员的门诊救助资金直达个人账户。

(二)重点救助对象患慢性病需要长期门诊治疗且符合慢性病门诊管理规定,可进入大病保险报销的纳入住院救助;不能进入大病保险报销的,自负合规医疗费用超过本州城市低保月标准4倍以上的部分,按50%给予门诊救助,一年内最高救助额不超过1万元。低收入救助对象、因病致贫家庭重病患者参照重点救助对象管理,门诊救助比例为30%。

第八条  住院救助。采取分段按比例救助方式,具体救助标准如下:

(一)重点救助对象

1.基本医疗救助。最低生活保障对象住院治疗年度累计自负合规医疗费用不超过大病保险起付标准的部分,按70%予以基本医疗救助。特困供养人员住院治疗年度累计自负合规医疗费用不超过大病保险起付标准的部分,全额予以基本医疗救助。

2.重特大疾病医疗救助。最低生活保障对象住院治疗年度累计自负合规医疗费用超过大病保险起付标准的部分,经大病保险和各类补充医疗保险及商业保险报销赔付后,5万元以下(“以下”含本数,“以上”不含本数,下同)的按70%、5万元以上部分按80%予以重特大疾病医疗救助,年救助最高限额为8万元。特困供养人员住院治疗年度累计自负合规医疗费用超过大病保险起付标准的部分,经大病保险和各类补充医疗保险及商业保险报销赔付后,全额予以重特大疾病医疗救助。

(二)低收入救助对象

1.基本医疗救助。低收入救助对象住院治疗个人年度累计自负合规医疗费用超过大病保险起付标准0.5倍至大病保险起付标准的部分,按20%予以基本医疗救助。

2.重特大疾病医疗救助。低收入救助对象住院治疗个人年度累计自负合规医疗费用超过大病保险起付标准的部分,经大病保险和各类补充医疗保险及商业保险报销赔付后,5万元以下的按50%、5万元至10万元部分按60%、10万元以上部分按70%予以重特大疾病医疗救助,年救助最高限额为8万元。

(三)因病致贫家庭重病患者

因病致贫家庭重病患者住院治疗经大病保险和各类补充医疗保险及商业保险报销赔付后,个人年度累计自负合规医疗费用超过本州上年度全体居民人均可支配收入1.5倍的部分,5万元以下的按30%、5万元至10万元部分按40%、10万元以上部分按50%予以重特大疾病医疗救助,年救助最高限额为8万元。

第四章   结算方式和程序

第九条  符合医疗救助条件的对象先行医疗机构减免,再经基本医疗保险、大病保险、各类补充医疗保险、商业保险报销赔付及其他补助,最后实施医疗救助。

第十条  医疗救助采取即时结算救助和医后救助两种方式。对重点救助对象在本州定点医疗机构住院治疗的,实行即时结算救助(由医疗机构先行垫付)。对重点救助对象门诊及转诊到州外医疗机构住院治疗和低收入救助对象、因病致贫家庭重病患者实行医后救助。医后救助按以下程序办理:

(一)重点救助对象门诊救助、转诊到州外医疗机构治疗住院救助以及低收入救助对象基本医疗救助:治疗终结后向所在乡镇(街道)提出申请,并提交医院诊断证明、转诊单、医疗收费收据、用药记录、病史材料等核报凭证和本人身份有效证件复印件,填写《医疗救助申报审批表》,经乡镇(街道)审核后,报县市民政局审批。低收入救助对象还需提供家庭收入及财产状况证明材料,由县市民政部门或委托所在乡镇(街道)予以认定。

(二)低收入救助对象和因病致贫家庭重病患者重特大疾病医疗救助:治疗终结后向所在乡镇(街道)提出申请,并提交医院诊断证明、转诊单、医疗收费收据、用药记录、病史材料等核报凭证和本人身份有效证件复印件及家庭收入、财产状况证明材料,由乡镇(街道)组织入户调查,填写《医疗救助申报审批表》,报县市民政部门审核后,由所在乡镇(街道)向县市人民政府专题报告,经县市人民政府批准后予以救助。

救助对象需转至州外医疗机构治疗的,应当由定点医疗机构出具转诊证明,由救助对象报县市民政部门核准备案。

第十一条  即时结算救助,即时审核审批,县市民政局每季度与医疗机构结算一次;医后救助,每月由乡镇(街道)集中申报、县市民政局集中审核、县市人民政府集中审批一次;特困供养人员之外的门诊救助,每季度由乡镇(街道)集中申报、县市民政局集中审核审批一次。因基本医疗保险、大病保险及各种补充医疗保险报销赔付结算时间延迟原因,导致跨年度申报医疗救助的纳入上年度救助;因未及时办理出院手续等个人原因,导致跨年度申报医疗救助未超过3个月的,纳入上年度救助,超过3个月的纳入当年救助。

第十二条  即时结算医疗救助资金直达医疗机构,医后救助资金直达救助对象个人账户。

第五章  资金的筹集和管理

第十三条  医疗救助资金来源:

(一)本级公共财政预算;

(二)上级专项补助;

(三)社会各界自愿捐赠;

(四)城乡医疗救助基金形成的利息收入;

(五)按规定可用于城乡医疗救助的其他资金。

第十四条  将原农村医疗救助基金和城市医疗救助基金合并为城乡医疗救助基金。医疗救助基金纳入社会保障资金财政专户统一管理,专款专用,专账核算,年度结余资金结转下年度使用。

第六章  相关责任

第十五条  民政部门是医疗救助工作的主管部门,负责协调财政、卫生计生、人社等部门共同做好医疗救助工作。各县市民政部门负责医疗救助政策的宣传、对象审定、公开公示、统计信息等日常管理工作;县市财政部门负责医疗救助资金的筹集和管理,会同民政部门编制医疗救助资金年度预算,统筹安排医疗救助工作经费;县市卫生计生、人社部门及商业保险机构负责及时提供救助对象医疗费用报销赔付相关证明材料,加强对医疗服务行为的监督管理,防控虚假、不合理医疗行为和费用。乡镇人民政府、街道办事处负责医疗救助对象的申请受理及审核上报,确保程序到位,救助对象家庭收入、财产及医疗费用情况真实准确。县市监察、审计部门负责对医疗救助资金使用情况进行监督检查,凡发现在医疗救助工作中有玩忽职守、滥用职权或徇私舞弊行为的,对有关责任人依纪依法严肃处理。

州直单位医疗救助对象的医疗救助工作由恩施市负责。

第十六条  救助对象要如实提供相关证明材料,对弄虚作假骗取医疗救助资金的,由民政部门如数追回;情节严重的,由相关部门依法处理。  

第七章   保障措施

第十七条  加强组织领导。细化政策措施,落实配套资金,强化管理责任,确保医疗救助工作取得实效。加强基层经办机构建设,配齐必要的工作力量,不断提升其服务能力和工作水平。

第十八条  健全筹资机制。根据救助对象数量、患病率、救助标准、医药费用增长情况,以及基本医疗保险、大病保险、商业保险报销赔付水平等,科学测算医疗救助资金需求,足额安排医疗救助预算资金,鼓励社会捐赠,建立多渠道筹资机制。

第十九条  完善监管机制。按照“公开平等、竞争择优”的原则确定医疗救助定点医疗机构并签订合作协议。加强对定点医疗机构的监督管理,对不按规定用药、诊疗、提供医疗服务所发生的费用,医疗救助基金可不予结算;对不按规定提供医疗救助服务,造成医疗救助资金流失或浪费的医疗机构,要终止合作协议,并依法追究责任。

第二十条  鼓励社会参与。支持、引导社会力量通过捐赠资金、物资等方式,积极参与医疗救助特别是重特大疾病医疗救助。加强医疗救助与慈善救助之间的衔接,注重发挥社会力量的专业优势,提供医疗费用补贴、心理疏导、亲情陪护等形式多样的慈善医疗服务。

第八章   附则

第二十一条  本办法由州人民政府法制办公室负责解释,各县市可依据本办法制定实施细则。

第二十二条  本办法自发布之日起施行,有效期5年。原《恩施土家族苗族自治州城乡贫困群众医疗救助办法》(恩施州政规〔2011〕4号)同时废止。