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恩施州人民政府法制办公室关于征求
《恩施土家族苗族自治州城乡医疗保险实施办法》意见的公告


为建立统一的城乡基本医疗保险制度,实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益。州人民政府拟制定《恩施土家族苗族自治州城乡医疗保险实施办法》,现公开征求社会各界意见,若有意见或建议请于2017年5月20日前反馈至州人民政府法制办公室。

电话(传真):0718--8233274

邮箱:1114865098@qq.com

联系人:陈宽才

2017年5月3日

恩施土家族苗族自治州城乡基本医疗保险实施办法

(征求意见稿)

第一章 总 则

第一条 为建立统一的城乡基本医疗保险制度,实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益,依据《中华人民共和国社会保险法》、《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发〔1998〕44号)、《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》(国发〔2016〕3号)、《省人民政府关于印发整合城乡居民基本医疗保险制度工作方案的通知》(鄂政发〔2016〕20号)、《省人民政府关于城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》(鄂政发〔2017〕9号)等文件精神,结合我州实际,制定本实施办法(以下简称办法)。

第二条 城乡基本医疗保险制度是由政府主导,用人单位、职工及城乡居民依法参保,政府、集体和个人多方筹资,以保障基本医疗为主的社会医疗保险制度。

第三条 城乡基本医疗保险坚持"全覆盖、保基本、多层次、可持续",医疗保障水平与经济社会发展水平相适应;坚持"筹资互助共济、费用共同分担",城乡居民公平享有基本医疗保险待遇;坚持基金"以收定支、收支平衡、保障适度、略有结余",保证制度可持续;坚持与大病保险、医疗救助和精准扶贫等制度政策相衔接,为城乡居民提供优质便捷高效的服务。

第四条 州人民政府负责制定全州城乡基本医疗保险政策并组织实施;县市人民政府负责组织做好本区域内城乡基本医疗保险参保登记、扩面征缴、政策落实、基本服务和运行保障等工作;乡镇(街道)、村(居)委会负责本辖区城乡基本医疗保险政策宣传、参保组织等服务工作。人力资源和社会保障部门负责辖区内城乡基本医疗保险的综合管理和经办服务工作;发展改革部门负责将城乡居民医保工作纳入经济社会发展规划;机构编制部门负责落实机构编制调整工作,根据管理和经办工作需要,合理设置机构、配置编制;教育部门负责督促学校(幼儿园)宣传城乡居民基本医疗保险政策,督促在校学生参保缴费;财政部门负责基金财务管理制度和会计制度,落实财政补助政策,会同相关部门做好医疗保险基金监管工作;审计部门负责对全州城乡基本医疗保险基金实施审计;卫生计生部门负责做好医疗服务管理工作,协调落实医疗保险信息系统与医院管理系统、卫生信息化管理平台的实时对接工作,认定严重精神障碍患者、计划生育特殊困难家庭中经核定的特困家庭夫妻及其伤残子女的身份,落实其参保个人缴费资助和特殊待遇补助政策,做好疾病应急救助工作;民政部门负责认定困难对象,提供特困供养人员、孤儿、最低生活保障家庭成员等困难群众基本信息并落实困难群众参保个人缴费资助政策,做好医疗救助工作,加强医疗救助与城乡居民医保、大病保险的有效衔接;残联组织负责做好丧失劳动能力残疾人的身份确认工作,并提供相关信息和落实其参保个人缴费资助政策;扶贫部门负责认定精准扶贫建档立卡贫困人口的身份,落实其参保个人缴费资助政策,向同级基本医疗保险经办机构、民政医疗救助经办机构提供精准扶贫建档立卡贫困人口的基础信息;公安部门负责提供本辖区城乡居民户籍人口和流动人口基本信息,依法打击涉及医疗保险领域的保险诈骗犯罪;地税部门负责做好城镇职工、城乡居民医疗保险费的征收工作;保监部门负责商业保险公司承办基本医疗保险经办服务和大病保险业务的监督管理;经信、物价、食品药品监管等部门按照各自职责,配合做好城乡基本医疗保险制度建设的相关工作。

第五条 城乡基本医疗保险按"统一筹资标准、统一待遇政策、统一经办流程、统一信息系统"的要求,依照"预算管理、基金调剂、风险共担"的原则,实行州级统筹,州、县市两级经办。县市人民政府负责本辖区内城乡基本医疗保险基金的安全运行。

第六条 人力资源和社会保障行政部门会同卫生行政部门组建城乡基本医疗保险评鉴专家委员会,负责对医疗保险管理中涉及医疗技术服务方面的争议进行评判和调解,负责治疗性医院制剂纳入医疗保险目录的准入评审。

第二章 保障层次及覆盖范围

第七条 城乡基本医疗保险分为城镇职工医疗保险和城乡居民基本医疗保险两种类型五个保障层次。第一层次为城乡居民基本医疗保险;第二层次为城镇职工基本医疗保险;第三层次为城镇职工住院医疗保险(享受城镇职工基本医疗保险和大额医疗保险统筹基金支付待遇);第四层次为城镇职工基本医疗保险+大额医疗保险;第五层次为城镇职工基本医疗保险+大额医疗保险+补充医疗保险。

第八条 恩施州辖区内所有用人单位及其职工和退休(职)人员都应当按城乡基本医疗保险第四层次参保,也可以自愿选择按城乡基本医疗保险第五层次参保。经人力资源和社会保障部门认定的困难企业可按城乡基本医疗保险第三层次参保。

城乡居民可以个人身份在城镇职工医疗保险各保障层次中选择参保,由个人按照规定缴纳医疗保险费。以个人身份参加城镇职工医疗保险的,首次参保年龄不得超过法定退休年龄,在一个自然年度内不得变换参保层次。

除国家规定应当参加城镇职工医疗保险外的其他城乡居民均纳入城乡基本医疗保险第一层次覆盖范围。

第九条 城乡居民不能同时参加城镇职工医疗保险和城乡居民基本医疗保险,不能重复享受城镇职工医疗保险和城乡居民基本医疗保险待遇。

第三章 参保登记

第十条 恩施州辖区内所有用人单位应按照《湖北省关于社会保险工作若干事项的规定》(省政府令第231号)到辖区内的社会保险经办机构办理社会保险参保登记。用人单位办理社会保险登记时应如实申报职工人数和工资基数。参保单位合并、分立、被兼并,由承接单位继续为其职工和退休(职)人员)办理参保登记和社会保险费申报手续。

第十一条 城乡居民以个人身份参加职工医疗保险的,自行到社会保险经办机构办理参保登记。

第十二条 城乡居民参加城乡居民基本医疗保险原则上应持户口簿或有效身份证件到所在村(居)民委员会、乡镇人力资源和社会保障服务中心办理参保登记和缴费手续。城乡居民医疗保险费原则上以家庭为单位参保,缴费信息记录到人,按年度缴纳。集中登记缴费时限原则上为每年9月1日至12月31日,缴费截止时间最迟不超过次年2月底。城乡居民参保缴费后,享受缴费所属年度1月1日至12月31日相应的城乡居民医疗保险待遇。

新生儿父母任意一方参加本州城乡居民基本医疗保险或城镇职工医疗保险并按规定缴费的,新生儿可在其父母任意一方参保地办理参保登记手续,免缴当年参保费用,自出生之日起享受当年城乡居民基本医疗保险待遇,次年应以新生儿本人身份参保缴费。

第四章 医疗保险关系管理

第十三条 建立职工基本医疗保险最低缴费年限制度。个人达到法定退休年龄时,参加职工基本医疗保险的累计缴费年限男满30年、女满25年(医疗保险制度实施前的连续工龄视同缴费年限),且实际缴费年限满10年的,退休后不再缴纳基本医疗保险费,按规定享受基本医疗保险待遇,仍需继续缴纳大额医疗保险费,可选择继续缴纳补充医疗保险费,享受相应的医疗保险待遇;未达到规定缴费年限的,可以上年度全州在岗职工平均工资为缴费基数,按其退休时的缴费比例一次性缴纳基本医疗保险费到规定年限,享受退休人员基本医疗保险待遇(因用人单位原因未达到规定缴费年限的,应缴费用由单位承担;因本人原因未达到规定缴费年限的,应缴费用由本人承担)。选择按年缴费至规定缴费年限的,缴费年限届满后享受退休人员基本医疗保险待遇。

第十四条 军队转业、复员退伍到地方的人员,在相应的安置机构办理完结安置手续后按规定接续医疗保险关系,军龄视为缴费年限,从缴费之日起享受医疗保险待遇。

第十五条 流动就业人员的医疗保险关系按国家规定转移接续。在本州内转移的,实际缴费年限和视同缴费年限互认,州外转入本州参保的,其在州外的参保年限均计算为视同缴费年限,从本州转出州外的,由参保地经办机构出具参保年限证明并同时支取或转移医疗保险个人账户资金余额。

第十六条 参保人员年度内因就业随用人单位统一缴费由城乡居民医疗保险转为职工医疗保险的,其城乡居民医疗保险关系封存,享受职工医疗保险待遇;参保人员个人缴费由城乡居民医疗保险转为职工医疗保险的,三个月内享受城乡居民医疗保险待遇,从第四个月起,其城乡居民医疗保险关系封存,享受职工医疗保险待遇;参保人员职工医疗保险中断,其居民医疗保险所缴费用所属期限仍未截止的,可重新恢复其城乡居民医疗保险关系,享受城乡居民医疗保险待遇;参保人员领取失业金期间,由公共就业服务机构为其缴费参加职工医疗保险并享受职工医疗保险待遇;领取失业金期满仍未实现再就业的,可由个人缴费参加职工医疗保险或按当年筹资标准缴费参加城乡居民基本医疗保险。

第十七条 城乡居民以个人身份参加职工医疗保险中断缴费六个月后重新参加城镇职工医疗保险,设置三个月待遇等待期,从第四个月起享受城镇职工医疗保险统筹基金支付的医疗保险待遇。

第五章 基金筹集

第十八条 城镇职工基本医疗保险费由用人单位按在职职工上年度工资总额的8%缴纳,个人按本人上年度工资总额的2%缴纳,退休人员达到规定缴费年限后不再缴纳基本医疗保险费。城镇职工大额医疗保险费由用人单位按在职职工工资总额与退休人员养老金之和的1%缴纳。城镇职工补充医疗保险费由用人单位按在职职工工资总额与退休人员养老金之和的2.5%缴纳。退休人员的大额医疗保险费和补充医疗保险费可以由用人单位按职工退休时的缴费标准每年递增10%一次性趸交10年。经认定的困难企业可按职工工资总额的7.5%缴纳住院医疗保险费。

职工(退休退职人员)本人工资(养老金)低于上年度全州在岗职工平均工资60%的,按上年度全州在岗职工平均工资的60%确定缴费基数;职工本人工资超过上年度全州在岗职工平均工资300%的,按照300%确定缴费基数。

第十九条 城乡居民以个人身份参加职工医疗保险的,以上年度全州在岗职工平均工资的60%为缴费基数,由个人选择参保层次缴费。以个人身份参加职工医疗保险达到法定退休年龄和规定的缴费年限后不再缴纳城镇职工基本医疗保险费,但应当以上年度全州在岗职工平均工资的60%为基数,继续缴纳城镇职工大额医疗保险费,自愿选择缴纳城镇职工补充医疗保险费。

第二十条 城镇职工医疗保险费实行按月申报缴纳。用人单位在规定时间内申报缴纳医疗保险费的,其职工享受缴费期间的医疗保险待遇。因用人单位原因欠缴医疗保险费且未按规定办理缓缴审批手续的,欠费期间职工发生的应由统筹基金支付的医疗费用由用人单位承担。用人单位补齐欠费后由医疗保险基金支付新发生的医疗费用。

第二十一条 党政群机关和财政拨款事业单位在职职工由同级财政按单位缴费基数配套8%的基本医疗保险费、1%的大额医疗保险费、2.5%的补充医疗保险费,退休(职)人员由同级财政按单位缴费基数配套1%的大额医疗保险费、2.5%的补充医疗保险费。

第二十二条 原国有企业关闭、破产、改制前的退休(职)人员按政策纳入第二层次城镇职工基本医疗保险。原已一次性趸交参加第二、三、四、五层次城乡基本医疗保险的改制企业退休人员,继续按对应参保层次享受城乡基本医疗保险待遇。国有企业改制、关闭、破产时,应由企业为其退休人员以全州城镇职工医疗保险退休(职)人员上年度人均医疗费标准,一次性缴足10年的基本医疗保险费和大额医疗保险费,具体缴费标准和待遇保障水平由州人力资源和社会保障行政部门、财政部门测算后公布,资金不足的,由同级财政解决。

第二十三条 城乡居民医疗保险基金按照个人缴费与政府补贴相结合的方式筹集。城乡居民医保财政补助资金由各级人民政府按规定分担,各级人民政府应将城乡居民医保补助资金纳入年度预算,并及时足额拨付到位。

城乡居民医疗保险个人缴费标准根据国家、省规定和本州实际,由州人力资源和社会保障、财政部门确定。

第二十四条 城镇职工医疗保险费和城乡居民医疗保险个人缴费由地税部门统一征收。各级人民政府及有关部门要认真做好城乡基本医疗保险扩面征缴工作,避免重复参保,确保应保尽保。

第二十五条 原已认定的城镇低收入家庭60岁以上老人参加城乡居民基本医疗保险个人缴费部分个人承担100元,余下部分由县市财政资助;国有集体改制企业2010年底以前达到退休年龄并办理医疗保险清算的解除劳动关系人员参加城乡居民基本医疗保险个人缴费部分由个人承担20元,余下部分由县市财政资助。

城乡低保对象、城乡特困供养人员(城市"三无"对象、农村五保对象、孤儿等)、享受待遇的优抚对象(包括:"三红"人员、"三属"人员、伤残人员、在乡复员军人、带病回乡退伍军人、参战参试人员)由民政部门全额资助参保,资金渠道按资助对象类别分别列支。未纳入城乡低保的丧失劳动能力的残疾人、严重精神障碍患者、经认定的计划生育特困家庭夫妻及其伤残子女参加城乡居民医疗保险所需个人缴费资金,由县市财政根据资金筹集渠道予以全额资助。按规定享受资助政策的困难人员参加城乡居民医疗保险个人缴费由相应的职能部门负责落实。

同一人员同时符合多项资助缴费政策的,按就高不就低原则予以资助,不得重复资助。

第二十六条 鼓励有条件的乡镇(街办)、村(社区)或其他社会经济组织对其他困难城乡居民参加医疗保险给予扶持或资助;鼓励有条件的用人单位对职工供养的直系亲属参加城乡居民医疗保险给予缴费补助。

第六章 医疗保险待遇

第二十七条 城镇职工医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成,实行统筹基金和个人账户相结合。

第二十八条 城镇职工医疗保险个人账户由下列资金构成:

(一)城镇职工基本医疗保险基金按规定划入部分;

(二)补充医疗保险基金按规定划入的部分;

(三)个人账户的利息收入等。

个人账户主要用于门诊刷卡购药和住院医疗费用个人自负(费)部分。个人账户本金和利息为参保人员个人所有,可以结转使用和依法继承。长期异地居住的参保人员,其个人账户余额按年支付给本人。

第二十九条 城镇职工医疗保险个人账户配置:

在职职工按本人缴费基数的3.2%配置个人账户,正常缴费单位的退休(退职)人员按本人养老金的3.8%配置个人账户;参加补充医疗保险的按本人缴费基数的1.5%配置个人账户。个人缴费基数超出全州上年度在岗职工平均工资以上部分,分别按超出部分的5%配置基本医疗保险个人账户、1.75%配置补充医疗保险个人账户。原国有企业改制、关闭、破产时一次性趸缴医疗保险费的退休(职)人员,以全州企业退休人员平均养老金为基数按3.8%配置个人账户。

第三十条 城镇职工基本医疗保险住院医疗待遇:

(一)城镇职工基本医疗保险年度最高支付限额为20万元。参保人员超过年度最高支付限额以上的住院医疗费用,基本医疗保险统筹基金不再支付,由大额医疗保险基金按规定支付。

(二)城镇职工基本医疗保险参保人员住院起付标准:州级三级医院1000元、二级医院(含专科医院)500元,县市级三级医院800元、二级医院500元、一级医院300元(含专科医院)。按分级诊疗制度正常向上转诊的,只扣减起付标准差额部分,向下转诊的不再计起付标准。参加城镇职工基本医疗保险的重度精神病患者和重度残疾人在一、二级医院住院不设起付标准。

(三)参保人员州内住院符合报销政策的费用扣除起付标准后,县市一级医院(含专科医院)报销90%、二级医院报销85%、三级医院报销85%,州级二级医院(含专科医院)报销85%、三级医院报销80%;退休(职)人员报销比例在上述基础上相应提高2个百分点。

(四)参保人员经批准转统筹区外定点医疗机构住院治疗的,按州内相应级别定点医疗机构住院费用报销比例降低8个百分点。参保人员未经批准转统筹区外定点医疗机构住院治疗的,住院医疗费用报销比例在上述标准基础上再降低10个百分点。

(五)经医疗保险经办机构登记长期异地居住的参保人员,在其登记的异地医保定点医疗机构住院的医疗费用视同转外就诊报销。单位成建制在异地工作或经组织批准异地安置的参保人员在其工作地或安置地医保定点医疗机构住院费用按州内同级别定点医疗机构规定的报销比例报销。参保人员因公外出因急诊在异地住院医疗费用按州内同级别定点医疗机构规定的标准报销。参保人员休假、探亲、外出务工期间,在异地医保定点医疗机构住院治疗的,按州内相应级别定点医疗机构住院费用报销比例降低8个百分点。

参保人员在异地住院就医应于入院后7个工作日内报参保地医疗保险经办机构备案。未按规定报备的,报销比例在上述标准基础上再降低20个百分点。

第三十一条 城镇职工大额医疗保险住院医疗待遇:

(一)城镇职工大额医疗保险住院起付标准与基本医疗保险一致,同一次住院不重复扣减起付标准。

(二)2017年起,大额医疗保险参保第一年政策内住院医疗费用报销封顶限额统一调整为30万元。以后每参保1年,大额医疗保险报销封顶限额提高1万元,至50万元封顶。

(三)2017年起,大额医疗保险参保第一年政策内住院医疗费用报销比例调整为80%,每参保1年,报销比例提高2个百分点,至90%封顶。

(四)2017年前的大额医疗保险缴费年限合并计算。

(五)参保人员未经批准转统筹区外定点医疗机构住院治疗的,大额医疗险住院医疗费用报销比例按当年标准降低10个百分点。参保人员在异地住院就医未按规定报备的,大额医疗保险住院医疗费用报销比例降低20个百分点。

第三十二条 城镇职工补充医疗保险参保人员住院经基本医疗保险、大额医疗保险报销后的政策范围内的自付医疗费用扣除起付标准后按70%报销(不含未经批准转统筹区外定点医疗机构住院治疗或在异地住院就医未按规定报备基本医疗保险和大额医疗保险降低的报销金额)。

第三十三条 城乡居民医疗保险基金筹资总额的70%用于支付参保居民的住院医疗费用,30%用于支付参保居民特殊慢性病门诊医疗费用、重大疾病门诊医疗费用、普通门诊医疗费用、门诊一般诊疗费和门诊日间手术费用。具体报销管理办法由州人力资源和社会保障、财政部门另行制定。

第三十四条 城乡居民基本医疗保险住院医疗待遇:

(一)城乡居民基本医疗保险年度最高支付限额暂定为12万元。

(二)城乡居民基本医疗保险参保人员在统筹区内住院起付标准:州级三级医院1000元、二级医院(含专科医院)500元,县市级三级医院800元、二级医院500元、一级医院300元(含专科医院)。按分级诊疗制度正常向上转诊的,只扣减起付标准差额部分,向下转诊的不再计起付标准。参加城乡居民医疗保险的城乡低保对象、享受待遇的优抚对象、重度残疾人、重度精神病患者、农村五保供养人员、孤儿在州内一、二级医院住院的,不扣减起付标准。城乡居民基本医疗保险参保人员经批准转省级医保定点医疗机构住院起付标准为1500元。城乡居民基本医疗保险参保人员未经批准到省级医保定点医疗机构住院起付标准为2000元。城乡居民基本医疗保险参保人员到州外省内市级及以下医保定点医疗机构住院起付标准在州内同级别医疗机构基础上增加500元。城乡居民基本医疗保险参保人员到省外医保定点医疗机构住院起付标准在州内同级别医疗机构基础上增加2000元。

(三)参保居民在县市内一级及以下(含专科)、二级、三级定点医疗机构住院治疗的,符合报销范围的住院费用报销比例分别为85%、70%、65%,在州级二级(含专科)、三级定点医疗机构住院治疗的,符合报销范围的住院费用报销比例分别为60%、55%。

(四)参保居民经批准转州外省内定点医疗机构住院治疗的,报销比例在州内相应级别定点医疗机构的基础上降低12个百分点。参保居民经未经批准转州外省内定点医疗机构住院治疗的,报销比例在州内相应级别定点医疗机构的基础上降低20个百分点。

(五)参保居民在省外医疗保险定点医疗机构住院治疗的,报销比例在州内相应级别定点医疗机构的基础上降低30个百分点。

第三十五条 女性参保职工符合政策生育住院分娩期间发生的符合规定的医疗费用,未建立生育保险制度的,纳入城镇职工医疗保险基金报销;已建立生育保险制度的,按生育保险的规定报销。女性参保居民符合政策生育住院分娩期间发生的符合规定的医疗费用扣除国家专项补贴后纳入医疗保险基金支付范围。

正常分娩住院医疗费用实行定额结算;有严重并发症或合并症的,按疾病纳入报销。免费基本生育服务费用报销管理办法由人力资源和社会保障、卫生计生、财政部门另行制定。

第三十六条 参保人员符合条件再生育取出宫内节育器或施行输卵(精)管复通手术发生的医疗费用扣除卫生计生部门专项资金报销部分后的余额纳入基本医疗保险统筹基金按规定报销,不扣除起付线。

第三十七条 建立城乡医疗保险特殊慢性疾病门诊费用报销制度。参保人员患严重慢性疾病,经医疗保险经办机构组织审核评定,达到规定病种诊断标准的,其特殊慢性疾病门诊费用纳入统筹基金按规定报销,报销金额计入本医疗保险统筹基金年度最高支付限额。特殊慢性疾病病种、报销比例、年度报销限额由人力资源和社会保障部门另行制定。

第三十八条 建立重特大疾病单病种定(限)额报销制度。参保人员患国家、省重特大疾病医疗保障工作试点的病种以及原城镇医疗保险规定的门诊重症病种,纳入重特大疾病单病种定(限)额报销管理,具体办法由人力资源和社会保障部门另行制定。

第三十九条 参保人员在异地就医发生的符合报销范围的医疗费用应在次年3月底前到经办机构报销,逾期不予受理。

第四十条 对国家给予专项资金保障的疾病,专项资金补助额度内的医疗费用不予报销,个人合规自付医疗费用按规定纳入城乡基本医疗保险基金报销。

第四十一条 特困供养人员、低保对象、享受国家抚恤和生活补助待遇的优抚对象发生的医疗费用按城乡基本医疗保险政策、大病医疗保险政策报销后,符合享受城乡医疗救助条件的,由民政等部门或慈善组织按规定给予医疗救助。

第四十二条 上年末未脱贫以及当年新增的建档立卡的精准扶贫对象中除民政兜底脱贫对象外的参保人员在定点医疗机构发生的政策范围内住院费用中,经城乡居民基本医疗保险、城乡居民大病保险报销后的个人负担合规医疗费用,设定救助起付线5000元,起付线以上合规自付费用由基本医疗保险基金按照50%的比例进行救助,基本医疗保险个人年度救助金额不封顶。上年末已脱贫的建档立卡的精准扶贫对象不再救助。

第四十三条 完善职工大额医疗费用保障机制。每年从当期职工医疗保险统筹基金中安排10%的资金用于对参保职工发生大额医疗费用的个人合规自付费用(不含未经批准转统筹区外定点医疗机构住院治疗或在异地住院就医未按规定报备基本医疗保险和大额医疗保险降低的报销金额)进行补偿,具体补偿办法由州人力资源和社会保障、财政部门另行制定。

第四十四条 建立城乡居民大病保险制度。参保居民在县市内医疗保险定点医疗机构住院以及经批准转省、州医疗保险定点医疗机构住院的医疗费用(不含未经批准转统筹区外定点医疗机构住院治疗或在异地住院就医未按规定报备基本医疗保险和大额医疗保险降低的报销金额)经基本医疗保险报销后的合规自付部分纳入大病保险报销范围。参保居民在省、州内非正常转诊及到省外医疗机构住院的医疗费用经基本医疗保险报销后的合规自付部分按60%纳入大病保险报销范围。大病保险决算时间与基本医疗保险同步。

第七章 药品目录、诊疗项目、服务设施范围管理

第四十五条 城乡基本医疗保险严格执行湖北省基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和服务设施目录。严格执行国家基本药物制度,对纳入国家基本药物目录的药品按甲类药品报销。民族医药制剂按国家、省有关规定执行。

第四十六条 参保人员因下列原因发生的医药费用,个人需自付一定比例,具体为:

(一)参保人员住院期间使用乙类药品的费用,个人先自付10%后再按规定比例报销;

(二)参保人员住院期间使用《湖北省基本医疗保险、生育保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录(现行版)》中的乙类项目由参保人员先自付一定比例后再按规定比例报销,其中:医技诊疗类项目中的乙类项目个人先自付10%;临床诊疗类项目和中医及民族医诊疗项目中的乙类项目个人先自付10%;综合医疗服务、医技诊疗、临床诊疗、中医及民族医诊疗项目的甲、乙类项目中,使用目录内一次性基本医用消耗材料以及国产目录内人工器官、体内植入材料按乙类项目个人先自付10%,使用目录内一次性高值医用消耗材料以及进口目录内人工器官、体内植入材料按乙类项目个人先自付30%。城乡居民单次住院使用目录内一次性医用消耗材料、目录内人工器官、体内植入材料费用总额5万元以内部分按上述比例报销,超过5万元部分基本医疗保险和大额医疗保险均不予报销。

(三)参保人员床位费按不高于各级别定点医疗机构普通床位费两人间的标准据实纳入报销范围(重症监护病房除外),超过部分由参保患者自付。转外或异地就医参照本州同级别医疗机构床位费报销标准执行。

第四十七条 参保人员因下列原因发生的医疗费用,医疗保险统筹基金不予支付:

(一)《湖北省基本医疗保险、工伤保险、生育保险药品目录(现行版)》《湖北省基本医疗保险、生育保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录(现行版)》中的丙类项目;

(二)未列入《湖北省城镇职工基本医疗保险、工伤保险、生育保险药品目录(现行版)》和《湖北省基本医疗保险、生育保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录(现行版)》的项目。

(三)其他医疗费用:

⒈应当从工伤保险基金中支付的;

⒉应当由第三人负担的;

⒊应当由公共卫生负担的;

⒋在境外就医的。

(四)在非医疗保险定点医疗机构就诊发生的医疗费用。

第八章 就医管理

第四十八条 参保人员需持医(社)保卡按规定程序到定点医药机构(含定点转诊医疗机构)就医。定点医药机构凭参保人员医(社)保卡办理就医登记和医药费用结算,但不得扣押参保人员的医(社)保卡。参保人员不得将自己的医(社)保卡借给他人就诊或者冒用他人的医(社)保卡就诊。参保人员在定点医药机构就医只需交纳应由个人负担的医药费用,属医疗保险基金支付的费用,由定点医药机构垫付后与医疗保险经办机构结算。

第四十九条 严格执行分级诊疗制度,推动建立"基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动"的就医秩序。县市参保人员应选择县市范围内医疗机构首诊,县市内医疗机构因条件限制不能诊治的疾病按程序转州级医疗机构诊治。州级医疗机构因条件限制不能诊治的疾病按程序审批后须转往统筹区外指定转诊医疗机构就诊。参保人员在三级医院就诊病情稳定后应及时转到基层医疗机构康复治疗。实行单病种结算的病种且收费标准不高于二级医疗机构收费标准的,不受分级诊疗制度的限制。

第五十条 加强参保人员异地就医管理。异地居住参保人员应在参保地医疗保险经办机构登记备案。异地居住参保人员因病住院,以及参保人员因公外出或外出务工、探亲期间因急诊住院应在1周内(节假日顺延)向参保地医疗保险经办机构报告。参保人员在异地就医发生的医药费用在规定的异地就医结算定点机构应直接结算,在未开通直接结算的就医地发生的医疗费用先由个人垫付,出院后凭医药费用收费收据、费用明细清单、病情诊断证明、医疗机构级别及医疗保险定点资质证明、长期医嘱、临时医嘱和出院记录等资料到医疗保险经办机构报销。

第九章 定点医药机构协议管理

第五十一条 实行城乡基本医疗保险定点医药机构协议管理。各级医疗保险经办机构根据定点医药机构协议管理的相关规定,按照合理布局、方便就医、兼顾需要、公平竞争原则,确定协议医药机构,与各定点医药机构就有关服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、费用结算办法和方式签订基本医疗保险服务协议,明确双方的权利和义务,加强协议管理,建立健全医疗保险定点医药机构考核评价机制和准入退出机制。各级医疗保险经办机构与定点医药机构签订的基本医疗保险服务协议应报人力资源和社会保障行政部门备案。

第五十二条 定点医药机构应严格执行医疗保险药品、诊疗项目、服务设施目录和国家基药制度。

第五十三条 定点医疗机构应严格按卫生计生行政部门核准的疾病病种分级诊疗目录接诊参保患者(特殊病种、急、危、重症患者除外),严格执行双向转诊制度,认真核对参保患者的转诊手续。因定点医疗机构不严格执行双向转诊制度发生的医疗费用,应由医疗保险基金支付的医疗费用医疗保险经办机构不予支付。

第五十四条 坚持因病施治,合理检查,合理治疗。严格执行物价部门的收费标准和价格,切实为参保人员提供安全有效、低成本的服务。严格按照卫生部门规定的诊疗技术规范进行诊治,严禁乱开药、乱开套餐检查、乱用大型设备检查、开大处方、随意放宽入出院标准。

第五十五条 定点医疗机构应为患者提供医疗费用一日清单。定点医疗机构使用目录外药品和检查治疗项目,须经患者本人或其家属签字同意。凡未经患者本人或其亲属签字认可的费用,患者有权拒绝支付。

第五十六条 严格控制参保患者年度住院医疗总费用中自费项目所占比例,缩小政策范围内住院费用报销比例与实际报销比例的差距,参保人员在定点医疗机构住院发生的医疗费用的综合报销比例(不含补充医疗保险报销额)按相应医疗机构级别予以保底。其中,县市一级医疗机构职工医疗保险保底报销74%、城乡居民医疗保险保底报销69%;县市二级医疗机构(含专科医疗机构)职工医疗保险保底报销70%、城乡居民医疗保险保底报销58%;县市三级医疗机构职工医疗保险保底报销66%、城乡居民医疗保险保底报销50;州级二级医疗机构(含专科医疗机构)职工医疗保险保底报销73%、城乡居民医疗保险保底报销51%;州级三级医疗机构职工医疗保险保底报销64%、城乡居民医疗保险保底报销43%。

定点医疗机构不得因实行保底报销将参保人员住院期间使用的药品及诊疗项目转到门诊结算或要求参保人员到院外购买。

第五十七条 大力推进医疗保险信息化建设。建设全州统一的城乡基本医疗保险信息系统,支持全州医保业务经办、公共服务、基金监管、宏观决策。加强城乡基本医疗保险异地转移、异地就医、医疗服务智能监控信息系统建设。完善医疗保险管理信息系统和医院管理信息系统并做好系统对接,实现数据共享和实时传输,实施对定点医疗机构的智能审核和实时监控,为参保群众提供基本医保、大病保险即时结算"一站式"服务。

第五十八条 建立医疗保险定点医疗机构及从业医务人员信息库,完整记载定点医疗机构及医务人员遵守医疗保险管理规章的信用记录,将医疗保险监管从医疗机构延伸至医务人员。全面实行定点医药机构分级管理,促进定点医疗机构及医务人员改进医德医风,规范诊疗行为。

第五十九条 各级人力资源和社会保障行政部门按照社会保险法和相关规定加强对定点医药机构和医疗保险经办机构执行服务协议的监督管理。

第六十条 将城乡基本医疗保险定点公立医疗机构落实城乡基本医疗保险政策情况纳入医院领导班子任期目标考核内容。

第十章 医疗费用审核和结算

第六十一条 医疗保险经办机构要加强对参保人员申报的医疗费用以及定点医药机构申报结算的医药费用的审核,对不符合医疗保险规定和违反诊疗规范的医药费用予以扣减。

第六十二条 加强对存在第三方责任嫌疑的医疗费用的调查核实工作。由医疗保险经办机构委托具有资质的商业保险公司承办意外伤害等医疗费用的查勘理赔服务。

第六十三条 加强参保人员异地就医费用的核查,防范虚报冒领和欺诈行为。

第六十四条 落实城乡医疗保险参保人员异地就医直接结算制度。参保患者跨省异地就医直接结算按国家有关规定执行。参保患者转州外省内开通异地就医结算的定点医疗机构就诊医疗费用实行直接结算。参保患者在州内跨县市就医实行即时结算。

第六十五条 深化医疗保险支付方式改革。坚持"总额预算、过程管理、超支分担、结余留用"的原则,建立健全医疗保险经办机构与医疗机构谈判协商机制和风险分担机制,促进医疗机构主动控制医疗费用。对定点医疗机构全面实行按病种付费、按人头付费等复合型付费方式,探索开展按疾病诊断相关组(DRGs)付费和对慢性病患者按人头打包付费,发挥医疗保险支付方式在规范、引导、激励、约束医疗机构和医务人员在提供医疗服务行为方面的积极作用,推进医疗、医疗保险、医药的"三医联动"。各级医疗保险经办机构要在全州统一确定的病种范围内,结合定点医疗机构服务能力确定医疗机构按病种付费的病种,并逐步扩大病种数量。具体病种和管理办法由州人力资源和社会保障、卫生计生、财政部门另行制定。

第六十六条 加强医疗保险支付标准控制管理。州人力资源和社会保障部门会同卫生计生、物价部门根据不同医疗机构的级别、类型制定例均住院医疗费用、日均住院费用、药占比、耗材占比及部分病种住院医疗费用和年度人头医疗费用的控制性标准,并根据物价收费政策的调整和经济社会的发展进行动态调整。对目录中的昂贵药品、人工器官、体内植入材料实行限价管理。参保患者转外就医或在异地就医发生的限价项目范围内的费用,参照州内同级别医疗机构的限价标准报销。医疗保险经办机构在控制性标准基础上通过与定点医疗机构谈判确定具体的医疗费用结算办法、结算标准和限价标准。

第六十七条 各级医疗保险经办机构应根据基本医疗保险服务协议、当年度医疗保险基金筹集使用和定点医疗机构分级管理考核情况,拟定城乡医疗保险年度结算方案,经主管部门审定报同级人民政府批准后实施。

第六十八条 建立定点医疗机构医疗费用控制情况定期公示制度,由医疗保险经办机构定期公示定点医疗机构例均住院费用、平均床日费用、药占比、检查费用占比、材料费用占比、参保患者平均自付医疗费用比例等数据。

第十一章 基金管理

第六十九条 城乡医疗保险基金纳入财政专户管理,严格执行"收支两条线"管理规定,专款专用,各险种基金之间不得相互挤占挪用。

第七十条 加强城乡医疗保险基金预决算管理。州本级及各县市编制的医疗保险基金预决算方案经同级人力资源和社会保障局审核、财政局复核后,报同级人大常委会批准由医疗保险经办机构和定点医药机构执行。

第七十一条 建立医疗保险风险调剂金制度。州级城乡医疗保险风险调剂金由各县市按上年医疗保险基金征缴收入决算数的2%上解到州级医疗保险风险调剂金财政专户,总额达到全州上年度基金收入决算数的10%后不再提取。具体管理办法由州人力资源和社会保障、财政部门另行制定。

第七十二条 建立基金运行分析和风险预警制度,科学制定基金运行监测指标,加强医疗保险基金使用绩效评估,及时发现基金运行中的突出问题和存在的风险。

第十二章 违规处理

第七十三条 用人单位和参保人员违反城乡医疗保险法律、法规及相关政策规定的,由社会保险行政部门依照《中华人民共和国社会保险法》《社会保险费征缴条例》《湖北省社会保险征缴管理办法》(湖北省人民政府令230号)等法律法规予以处罚。

第七十四条 定点医疗机构违反城乡医疗保险相关政策规定的,城乡医疗保险经办机构不予支付相应的医疗费用,并严格按协议约定处理违规行为。涉嫌违法的,由社会保险行政部门依法作出行政处罚决定。涉嫌犯罪的,移交司法机关处理。定点医疗机构及其医务人员的医疗保险服务违规行为与单位的岗位设置、职工职称评聘、工作人员年度考核以及绩效工资发放兑现挂钩。

第七十五条 社会保险行政部门及经办机构工作人员违反医疗保险法律、法规及相关政策规定的,依规依纪给予处分,涉嫌犯罪的,移交司法机关处理。

第十三章 附则

第七十六条 本办法实施前,住院治疗患者已办理出院手续的,医疗待遇按原规定执行。本办法实施后办理出院手续的,医疗保险待遇按本办法执行。

第七十七条 本办法由州人民政府法制办公室负责解释。

第七十八条 本办法自2018年1月1日起施行,有效期5年。国家、省城乡基本医疗保险政策有新的规定从其规定。《恩施土家族苗族自治州城镇医疗保险细则》(恩施州政规〔2012〕6号)及原州、县市新型农村合作医疗相关文件同时废止。

责任编辑:周淑芬