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“三保”合一 城乡居民医保待遇并轨

——《恩施州城乡基本医疗保险实施办法》解读


“三保”合一 实现“七个统一”

新的《办法》按照“三保合一”模式,即对城镇职工医保、城镇居民医保、新农合三项制度进行了整合,建立起管理体制、覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理“七个统一”的城乡基本医疗保险制度。

根据《办法》规定,城乡基本医疗保险包括城镇职工医疗保险和城乡居民基本医疗保险两种类型五个保障层次:第一层次为城乡居民基本医疗保险;第二层次为城镇职工基本医疗保险;第三层次为城镇职工住院医疗保险(享受城镇职工基本医疗保险和大额医疗保险统筹基金支付待遇);第四层次为城镇职工基本医疗保险+大额医疗保险;第五层次为城镇职工基本医疗保险+大额医疗保险+补充医疗保险。

以上五个保障层次覆盖了全州所有人口。全州辖区内所有用人单位及其职工和退休(职)人员都应按城乡基本医疗保险第四层次参保,也可以自愿选择按城乡基本医疗保险第五层次参保。经人社部门认定的困难企业可按城乡基本医疗保险第三层次参保。城乡居民可以根据自己的实际情况,以个人身份从中选择一个层次参保,较好地解决了劳动者在城乡之间的自由流动和迁徙。

城乡基本医保制度的整合,避免了过去医保制度城乡分割,同一区域内居民重复参保、财政重复补贴、经办机构和信息系统重复建设问题。同时,城乡基本医保制度整合后,城乡居民参保不再受城乡身份的限制,能够更加公平地享有基本医疗保障权益。

待遇就高不就低

报销药品目录大幅增加

城乡基本医保制度整合后,城镇居民和农村居民医保待遇并轨,城乡居民医疗保障水平得到了较大提升。

根据新的《办法》规定:城乡医保制度整合后,按照“待遇就高不就低、目录就宽不就窄”原则,城乡居民执行统一的医保目录。省人社厅在原2010年版目录的基础上,经过修订,于近期制定印发了《湖北省基本医疗保险、工伤保险、生育保险药品目录(2017年版)》,纳入目录可报销的药品达到2923种,相对于原新农合药品目录,增加1500个品种,相对于原城镇医保,增加了406个品种,城乡居民就医可报销药品范围大幅扩大。其实,城乡基本医保制度整合送给广大参保人员的礼包还远远不止这一个。

经过认真盘点发现,我州城乡基本医保整合后,居民个人账户配置额达到120元,纳入统筹报销的门诊特殊慢性病病种达到28个、门诊重症病种达到8个,农村居民在各级别医保定点医疗机构住院报销比例平均增加5个百分点,单次住院高值耗材报销封顶金额由从3万元提高到5万元,城乡居民基本生育服务费用全额纳入医保报销。这些政策的每一项都将给城乡居民增加医保报销千万元至数千万元以上,都将让城乡居民看病就医实实在在地少掏钱。

在普遍提高参保人员医疗保障水平的基础上,新的《办法》对城乡基本医保重大疾病患者的保障加大了倾斜力度。对城镇参保职工住院和门诊重症发生的政策内医疗费用经城镇职工基本医疗保险、大额医疗保险、补充医疗保险报销后,一个保险年度内合规自负费用超过5000元部分,由医保基金再给予60%至80%的补偿,参加补充医疗保险的,补偿比例增加10%。对城乡居民大额医疗费用保障,则由政府从医保基金中拿钱为参保患者投保购买大病保险,对参保居民住院和门诊重症发生的、符合城镇基本医疗保险“三个目录”范围的医疗费用,经城镇居民基本医疗保险报销后,一个保险年度内合规自负费用超过12000元(精准扶贫对象为8000元)部分,再给予55%至75%的比例报销,封顶限额为50万元。

为加大精准扶贫对象医疗保障力度,新的《办法》规定:精准扶贫对象中,除民政兜底脱贫对象外的参保人员在定点医疗机构发生的政策范围内住院费用中,经城乡居民基本医疗保险、城乡居民大病保险报销后的个人年度内负担合规医疗费用超过5000元部分,由基本医疗保险基金按照50%的比例进行救助,年度救助金额不封顶。

因病施治 延伸医保监管

规范定点医疗机构的医疗服务行为,确保定点医疗机构因病施治,合理检查,合理治疗,既是整合城乡医保制度的重要内容,也是国家医药卫生体制改革的重点任务。

新的《办法》坚持问题导向,注重对医保定点医疗机构及其医务人员医疗服务行为的规范和引导,把医保对定点医疗机构的监管延伸到对医务人员的监管。《办法》明确:医保定点医疗机构及其医务人员的医疗保险服务违规行为与单位的岗位设置、职工职称评聘、工作人员年度考核以及绩效工资发放兑现挂钩。并将城乡基本医疗保险定点公立医疗机构落实城乡基本医疗保险政策情况纳入医院领导班子任期目标考核内容。

为全方位、多角度对医保定点医疗机构及其医务人员医疗服务行为进行监管,《办法》明确:完善医疗保险管理信息系统和医院管理信息系统并做好系统对接,实现数据共享和实时传输,实施对定点医疗机构的智能审核和实时监控,建立医疗保险定点医疗机构及从业医务人员信息库,完整记载定点医疗机构及医务人员遵守医疗保险管理规章的信用记录,将医疗保险监管从医疗机构延伸至医务人员。通过全天候、无死角的医保智能监控,将定点医疗机构及医务人员的医疗服务行为置于“电子眼”下,促使广大医务人员规范诊疗服务行为。

同时,充分利用社会保险法等法律武器,规范医疗保险管理,严厉打击欺诈骗保,对骗取、套取医保基金达到5000元以上的单位和个人,移送公安机关依法惩处。

供需双控 遏制过度医疗

为引导参保患者理性就医、有序就医,《办法》明确:严格执行分级诊疗制度,推动建立“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的就医秩序。县市参保人员应选择县市范围内医疗机构首诊,县市内医疗机构因条件限制,不能诊治的疾病按程序转州级医疗机构诊治。州级医疗机构因条件限制不能诊治的疾病,按程序审批后须转往统筹区外指定转诊医疗机构就诊。参保人员在三级医院就诊,病情稳定后应及时转到基层医疗机构康复治疗。实行单病种结算的病种、且收费标准不高于二级医疗机构收费标准的,不受分级诊疗制度的限制。

《办法》规定:按分级诊疗制度正常向上转诊的,只计算起付标准差额部分;向下转诊的,不再计起付标准。不按规定转诊的,降低报销比例,且降低的金额不计入补充医疗保险、大额医疗费用补偿、大病保险报销范围。

为控制定点医疗机构医疗费用的过快增长,《办法》作出了以下硬性规定:一是加强对定点医药机构的医保服务协议管理,建立健全医疗保险定点医药机构考核评价机制和准入退出机制。二是实行定点医疗机构保底报销制度。 严格控制参保患者年度住院医疗总费用中自费项目所占比例,缩小政策范围内住院费用报销比例与实际报销比例的差距,参保人员在定点医疗机构住院发生的医疗费用的综合报销比例(不含补充医疗保险报销额)低于保底报销比例的部分,由相应医疗机构承担。三是深化医疗保险支付方式改革,严格医保基金预算管理。坚持医保付费总额控制管理,全面实行按病种付费、按人头付费等复合型付费方式,探索开展按疾病诊断相关组付费和对慢性病患者按人头打包付费,让参保患者明明白白看病和付费,发挥医疗保险支付方式在规范、引导、激励、约束医疗机构和医务人员提供医疗服务行为方面的积极作用,推进医疗、医疗保险、医药的“三医联动”。

责任编辑:张汉杰(见习)