关于妥善解决医疗保险制度改革有关问题的指导意见

劳社厅发〔2002〕8号

各省、自治区、直辖市劳动和社会保障厅(局)：

《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发〔1998〕44号)公布以来，全国绝大部分地区已启动实施基本医疗保险制度，医疗保险覆盖面逐步扩大，新制度运行平稳，保障了参保职工的基本医疗需求。同时，在改革不断深入的过程中，也遇到一些新情况和新问题。为了妥善解决医疗保险制度改革过程中出现的新问题，需要进一步完善医疗保险政策，强化医疗保险管理，提高医疗保险服务水平。现就有关问题提出如下意见：

一、积极探索困难企业职工医疗保险办法

(一) 高度重视困难企业职工医疗保障问题，在坚持权利和义务相对应原则的基础上，区分不同情况，多方筹集资金，采取不同方式，妥善解决困难企业职工特别是退休人员的医疗保障问题。

(二) 对有部分缴费能力的困难企业，可按照适当降低单位缴费率，先建立统筹基金、暂不建立个人账户的办法，纳入基本医疗保险，保障其职工相应的医疗保险待遇。单位缴费的具体比例由各地根据建立统筹基金的实际需要确定。对无力参保的困难企业职工要通过探索建立社会医疗救助制度等，妥善解决其医疗保险问题。

(三) 对关闭、破产国有企业的退休人员(包括医疗保险制度改革前已关闭、破产的原国有企业退休人员)，要充分考虑这部分人员的医疗费用水平和年龄结构等因素，多渠道筹集医疗保险资金，单独列账管理，专项用于保障其医疗保险待遇。

(四) 对仍在再就业服务中心的国有企业下岗职工，要继续按照“三三制’原则，落实基本医疗保险缴费资金。对出中心解除劳动关系的人员，已经再就业并建立劳动关系的，应继续将其纳入基本医疗保险。

(五) 各地要适应就业形式灵活多样化的需要，根据当地医疗保险制度规定，结合实际，制定灵活就业人员参加基本医疗保险的办法，可采取由个人缴费的办法将其纳入基本医疗保险，并根据缴费水平和缴费年限给予相应待遇；对灵活就业人员可以通过职业介绍中心等劳动人事代理机构代办医疗保险的方式实现整体参保，同时做好有关服务管理工作。

二、完善和加强医疗保险服务管理

(六) 根据医疗保险管理的要求，进一步明确和细化医疗机构与零售药店定点资格条件。要按照方便职工就医购药、促进充分竞争的原则；打破垄断，取消各种不合理的限制，将符合条件的不同规模、不同所有制的各类医疗机构和零售药店纳入定点范围，特别是要逐步扩大社区卫生服务组织等基层医疗机构的定点范围，对定点零售药店要强化药师配备；处方管理等资格条件的审查。对从医院门诊药房剥离出来的零售药店，符合条件的要纳入定点范围。

(七) 进一步完善和细化医疗保险管理措施。确定定点医疗机构和定点零售药店必须签订定点协议，在定点协议中要根据医疗保险政策和管理要求，明确医疗服务内容、服务质量和费用的控制指标。对部分定点医疗机构，可以将管理措施落实到具体科室和医务人员；要明确考核指标和方法，考核结果要与医疗费用结算标准挂钩，建立激励和约束机制，对违规行为和违规费用要明确违约责任。

(八) 强化基本医疗保险用药、诊疗和医疗服务设施等医疗服务项目及费用支出管理。要严格执行国家基本医疗保险用药管理规定。在与定点医疗机构的定点协议中，要根据定点医疗机构的级别和专科特点，对定点医疗机构的基本医疗保险用药目录内药品的备药率、使用率及自费药品费用占参保人员用药总费用的比例提出具体指标；在诊疗项目管理中要重点明确对新增诊疗项目、大型设备检查和一次性医用材料使用的控制措施；对住院医疗服务要明确人均住院费用和人均住院天数的控制指标。

(九) 建立医疗保险监督检查制度。要充分利用医疗保险管理信息系统，动态监控定点医疗机构和定点药店的医疗服务和医疗费用发生情况，建立医疗保险日常监督管理制度。要通过向社会公布定点医疗机构医疗费用发生情况和药品价格信息、建立医药专家委员会、聘请义务督查员等措施，对定点医疗机构和定点药店执行医疗保险政策、服务质量和收费等情况进行舆论和社会监督。对违规的定点医疗机构和定点药店，经办机构要依据协议落实违约经济责任，必要时可与其终止协议；劳动保障行政部门要视情况责令其限期整改，直至取消定点资格。

三、妥善处理医疗费用个人负担问题

(十) 加强宣传，提高广大参保人员对医疗保险制度改革意义及政策的理解和认识。坚持建立合理的医疗费用分担机制的改革方向。要对医疗费用增长趋势、医疗保险基金收支状况、参保人员个人医疗费用负担情况进行科学分析，不断完善医疗保险政策和管理办法。

(十一) 妥善解决少数患者个人负担较重的问题。对高额医疗费用患者个人负担较重的，要通过落实公务员医疗补助和职工大额医疗费用补助以及建立企业补充医疗保险等办法，妥善加以解决。对部分费用较高的门诊慢性病导致患者个人负担较重的，可根据统筹基金的承受能力支付一定比例费用。

(十二) 切实加强管理，杜绝滥开药、滥检查等不规范医疗行为。要依据临床诊疗规范和用药规范，不断完善用药、诊疗等医疗服务项目的管理措施，完善医疗服务管理办法，强化医疗服务行为监督检查，严格控制不合理的医疗费用支出，提高基金使用效率，减少浪费，切实减轻个人负担，维护参保人员医疗保障权益。

四、提高医疗保险管理服务水平

(十三) 加强基础建设，完善管理制度，树立服务意识，提高工作效率，规范和简化业务流程。在同一城市对医疗机构和零售药店要逐步实现统一定点。加强对异地安置人员和转诊、转院等异地就医人员的管理和服务，可通过跨地区确定定点医疗机构、委托异地经办机构管理等办法，按规定及时为异地安置和异地就医人员支付医疗费用。

(十四) 强化医疗保险基金征缴和管理，健全基本数据统计制度和医疗费用监测系统。要采取切实措施，提高医疗保险基金的征缴率，做到应收尽收。医疗保险基金要及时建账入户，对统筹基金、个人账户、公务员医疗补助、大额医疗费用补助等要分别建账管理，专款专用，确保基金安全。要统计参保人员发生的所有医疗费用，对各项基金的收支、个人自付医疗费用要分开统计。要加强医疗保险费用支出监测，及时对医疗保险各项统计和监测数据进行综合分析，建立医疗保险基金风险防范机制。