州政协视察组
（2009年9月）
根据州政协常委会2009年工作安排，州政协组织部分州政协委员、有关部门负责人及专门工作者，在副主席杜成明、谭建军、王月圣的带领下，于7月13日至23日对我州城镇居民基本医疗保险（以下简称城居医保）工作情况进行了视察。通过走访了解、专题座谈、听取汇报等形式，比较全面地了解了全州城居医保情况，并就城居医保的热点、难点问题和如何进一步做好城居医保工作与县市领导、有关部门负责人进行了探讨和交流。现将情况报告如下：
一、基本情况和总体评价
根据国务院、省政府有关精神，州政府于2008年6月安排部署在全州范围内启动城居医保试点工作。在各级党委、政府的高度重视和社会各界的积极支持配合下，通过有关部门的努力，目前我州城居医保制度运行平稳，起到了保障基本医疗需求，减轻城镇居民医疗费用负担，改善民生，调节社会运行的作用。
第一，体系框架基本建立，为实现“人人享有基本医疗保障”的长远改革目标奠定了制度基础。按照国家新医药卫生体制改革精神，覆盖城乡居民的医疗保障体系将由城镇职工医疗保险、城居医保、新型农村合作医疗、城乡医疗救助四项制度构成。按照制度设计，目前我州城居医保待遇保障水平低于城镇职工医疗保险，高于新型农村合作医疗。具体为，城居医保以县市为单位进行统筹；参保居民住院药品报销范围参照城镇职工医疗保险政策执行；统筹基金90%用于支付参保居民住院费用，10%用于普通门诊费用；参保居民住院费用在参保人自付起付标准后，基金对一级、二级、三级医疗机构支付比例分别为65%、50%、40%；各县市都建立了严重慢性疾病门诊报销制度。利川、建始、咸丰、来凤四个县市建立了城镇居民大病医疗保险制度。我州城居医保的建立，使整个医疗保障体系在制度设计层面覆盖了全体公民。
第二，多渠道筹资机制初步形成，为可持续发展奠定了物质基础。按照“家庭（个人）缴费为主，财政补助为辅”的原则，确定了不同筹资标准，即未成年人每人每年120元，其中个人缴费20元，财政补助100元；成人居民每人每年260元，其中普通居民个人缴费160元，财政补助100元；低收入家庭60周岁以上老年人个人缴费80元，财政补助180元；城镇低保对象、重度残疾人和困难群体未成年人参保由财政全额补助。截止今年6月底，首次缴费年度（2008年7月至2009年12月）全州实际筹集医保资金4612.09万元，其中个人缴费1634.9万元，中央、省、县市三级财政补助资金2977.19万元。区别情况确定个人缴费标准，财政配套补助资金，既体现政府承担的社会保险责任，又避免了政府承担无限责任，有利于制度的可持续发展。
第三，城居医保得到社会认同，为加快发展奠定了群众基础。随着城居医保制度的建立和实施，一定程度减轻了参保居民特别是困难、弱势人员的个人负担，社会普遍反映是得民心、合民意、顺民愿的民生工程，有利于提振民众信心，促进经济发展和社会和谐稳定。按户籍管理部门口径，全州城镇居民应参保276843人，截止今年6月底，已参保200288人，参保率为72.34 %，其中来凤县参保率已达到93％，鹤峰、利川、咸丰等县市达到80%以上。
第四，建立监督管理体系，构建服务网络，有利于便民服务。各地在实践中探索建立了一套工作运行和管理监督制度体系，为规范医疗机构服务行为和参保居民的就医就诊行为起到了积极作用，为加强基金监管，规范基金支出，确保制度稳健运行提供了制度和技术支持。各县市劳动保障部门高度重视信息网络建设，开发了城居医保业务软件，并延伸到社区、定点医疗机构，达到了“参保在社区，缴费在银行，结算在医院”的工作要求。部分县市还选择州中心医院、湖北民院附属医院、宜昌、重庆、武汉等异地医疗机构作为定点转诊医院，一定程度解决了参保居民转诊就医问题。
第五，提供较好的医疗保障服务，受惠参保居民基本满意。城居医保实施过程中，为参保住院病人提供了较好的医疗服务费用支持。截止6月30日，全州参保居民中共有12268人次住院，住院率为6.1%，在一级、二级、三级医疗机构住院治疗的分别为3284、7189、1795人次，分别占住院总人次的27.76%、58.59%、14.65%；发生医疗费用4299.5万元，统筹基金支付1704.8万元，住院费用平均报销比例为40%，在一级、二级、三级医疗机构住院治疗的平均报销比例分别为54%、41%、32%；惠民医疗机构减免费用68.19万元，占低保对象和重度残疾病人住院费用总额的6.2%。城居医保运行过程中，医疗服务机构为参保患者提供了较好的医疗服务，受惠参保居民基本满意。
二、制度运行的主要做法
我州城居医保能先于全国多数地市启动实施，并顺利推进，主要得益于：
第一，领导重视，强力推进。各级党委政府高度重视城居医保工作，多次召开专题会议，发布专门文件，对保险原则、基金筹集、保险待遇、管理监督等重大问题进行安排部署。州委州政府要求今年全州覆盖率达到95％，并列为十件实事之一。全州各级都成立了由政府主要负责人任组长的城居医保工作领导小组，州、县两级还建立了相关部门局际联席会议制度，在组织领导、方案制定、宣传发动、部门协调、组织实施、费用监控等方面发挥了重要作用。工作中注意完善考核监督，逐级签订责任状，年中进行督办，年末进行考核。州、县市政府在保证财政补助资金足额到位的基础上，还预算安排136万元用于劳动保障部门开发业务软件，建设信息网络，同时为县市医保经办机构增加了部分财政拨款事业人员编制。
第二，因地制宜，准确定位。按照“广覆盖、低水平、可持续”原则，确定城镇居民的缴费标准、报销比例和住院费用控制等考核指标，预埋了制度转换衔接通道，为整合城镇职工医疗保险、城居医保、新型农村合作医疗的经办管理创造了条件。
第三，广泛宣传，营造氛围。工作启动前后，鹤峰、建始县开展了以动员居民参保为主要内容的“六个一”（一个电视专题，一本手册，一封信，一条标语，一条短信、一个宣传栏）宣传月活动；恩施、来凤等县市编印了数万份《城镇居民医疗保险政策汇编》，广泛向城镇居民发放；宣恩县在县城广场搭建咨询台，为居民提供政策咨询服务；利川市结合政策宣传，组织医疗专家为居民开展义诊。各县市还组织社区劳动保障协理员、定点医疗机构医保管理人员、中小学经办人员进行政策和业务操作培训。通过广泛宣传，广大居民对城居医保政策有了基本了解。
第四，深入细致，抓好落实。各县市医保部门结合工作实际制定了一系列配套政策和管理办法，使城镇居民从参保登记到待遇享受有章可循，有据可依。工作启动时深入社区、街道和乡镇对应保对象构成情况进行调查摸底，在建立基础信息数据库的基础上，将服务向基层延伸，以社区为依托，具体办理城镇居民参保登记、人员身份认定、录入基本信息、发放医保证卡等业务，有的还代收代缴社会保险费，既方便了群众，也减轻了经办机构的工作压力。
第五，部门协调，配合有力。工作中，局际联席会议成员单位以高度的责任感和使命感积极参与，认真履责，相互配合，有力推进了各项工作。财政部门多方筹集资金及时足额划转基金专户，并加强基金的管理和监督；民政、残联等部门积极提供城乡低保对象和重度残疾人的相关情况；教育部门主动配合抓好中小学生及幼儿参保工作；卫生部门切实加强对定点医疗机构的管理监督；定点医疗机构认真执行《城镇居民基本医疗保险服务协议书》中的管理条款，不断规范服务行为；税务部门积极收取个人缴费；劳动保障部门负责业务经办，不断强化管理，较好地落实了各项政策，提供了较好的医疗保障服务。
三、存在的主要问题
城居医保工作取得了明显成效，视察中也反映出不少困难和问题，需要认真研究解决：
第一，政策宣传缺乏深度和针对性，部分人员对医保政策缺乏了解。部分地方在宣传工作中有针对性地分析居民的心理特性不够，没有找准群众最关心的热点、难点和焦点问题，没有运用典型事例报道居民参保后得到的实惠，宣传形式过于严肃单一，缺乏灵活性，政策优势没有得到很好的推介。部分社区负责人、劳动保障协理员、城镇居民、医疗机构负责人对城居医保政策的认识还比较肤浅，对有些政策理解不深不透。
第二，制度设计有待完善，扩面续保难度较大。一是个人缴费标准偏高，特别是普通居民个人年度缴费160元，对低收入家庭来讲，筹资有一定难度。二是住院费用报销比例偏低，未达到制度设计的目标，低于预期。三是门诊费配置太少，政策普惠性不强。四是大病保障未得到根本解决，因病致贫的问题比较突出。城居医保参保的基本原则是自愿参保，由于缴费、待遇保障等原因，加之部分居民自我保障和互助共济意识不强，医保工作推进过程中主要靠做思想宣传工作，扩面续保难度较大。
第三，服务平台和经办能力建设不足，参保手续繁杂。一是保障服务中心工作力量不足，部分公益岗位人员劳动关系不稳定，工作积极性受到影响。二是州政办发［2008］17号文件关于 “原则上按每一参保对象3-5元的标准由各级财政列支工作经费”的要求在一些地方没有得到很好落实，经办机构工作经费不足，部分社区服务场所狭窄，办公设备简陋。三是受现行社会保险费核征体制影响，城镇居民参保登记缴费手续繁杂，要多次往返于医保部门、街道（社区）、地税部门、银行之间，花费很多的时间和精力。四是城镇居民人员类别划分太细，补助标准又不统一，在实际操作中身份难以界定。五是参保缴费缺乏灵活性，统一要求按年度收费，不利于流动居民参保，同时以家庭为单位参保，不能有效解决“人在户不在，户在人不在”的问题。
第四，运行环境需进一步优化。一是现有参保人员的年龄结构不合理，已参保人员大多属老、少、病、残群体，青壮年居民参保率不高。二是社区卫生服务建设滞后，服务能力不足，加之部分参保居民医疗需求偏高，参保患者中70%以上在二级、三级医疗机构住院治疗，医疗费用平均达到3299元、7411元，远高于在一级医疗机构住院治疗平均费用1754元的水平，导致出现患者实际发生和报销费用较高，而报销比例偏低的情况。三是定点医疗机构少数医务人员受利益驱动，存在诱导患者过度消费的现象。
第五，现行经办管理体制需要进一步理顺。目前，城镇职工医疗保险、城居医保、新型农村合作医疗和城乡医疗救助分属不同部门管理，政策缺乏统筹，存在缴费标准不一，保障水平各异，不便于参保人员跨制度流动转移以及相互攀比等问题，既增加了运行成本，又不利于各项保障制度的长远发展。
四、对策及建议
针对上述问题，建议紧扣“简化办事程序、提高待遇标准、扩大制度覆盖面”三个重点，切实抓好以下几项工作：
第一，改进宣传方式，加大宣传和落实力度。扩大和完善城镇居民基本医疗保险，是贯彻落实科学发展观，着力解决人民群众最关心、最直接、最现实利益问题的具体体现，要进一步强化目标责任，加大宣传和落实力度，把这项得民心、合民意、顺民愿的民生工程办好、办实。要坚持集中宣传与常规宣传相结合，扩大宣传覆盖面，做到家喻户晓，人人皆知。在宣传内容上要突出重点，探索开展横向可比性宣传，运用典型事例有针对性进行宣传，阐明政策优势、特点和适合人群；既要宣传城居医保的好处和参保、报销程序，也要宣传怎么看病、怎么选择医院，在保证基本医疗需求的同时，合理减轻个人负担，以增强政策宣传的实效，提高居民的健康风险意识和互助共济意识。
第二，加强政策研究，努力提高参保率。要在认真总结分析全州城居医保运行情况的基础上，按照国家医改政策，结合恩施州的实际，在确保基金安全的情况下，通过适当提高门诊配额，启动门诊统筹试点，降低缴费标准和住院起付标准，建立一、二级医院保底报销制度，提高现行报销比例，实施二次费用补偿，实施大病医疗保险，扩大基金支付范围等途径，提高待遇保障水平，增加政策吸引力和普惠性，调动城镇居民参保积极性，努力扩大参保面，巩固续保率。要认真做好大中小学生参保工作，按照“先社会保险，后商业保险”的原则，组织应参保学生全部参保。
第三，加强经办能力建设，简化办事程序。一是将医疗保险社区工作平台纳入政府公共服务体系建设整体规划，完善经办管理体系，适当增加医疗保险经办机构人员编制。加大财政投入，按照以钱养事的原则，足额预算与工作量相匹配的专项经费，建立扩面征缴激励机制。二是加强社区卫生服务机构建设，建立相对独立的社会保险社区诊所，全面提高服务能力，尽可能发挥出社区卫生服务在城居医保中“守门人”的作用。三是加强信息网络建设，构建以劳动保障部门为核心，联通乡镇、街道、社区卫生服务、定点医疗机构以及地税、银行的计算机网络系统，为参保人员提供便捷、高效、安全的服务。四是城居医保服务内容进入行政服务中心，简化办事程序，方便居民参保。
第四，加强监督管理，为制度顺利运行提供保证。医疗保险和卫生行政部门要加强对定点医疗机构的监督管理，完善举报查证制度，细化量化住院费用构成、药品目录备药率等考核指标，完善费用结算管理办法，合理补偿定点医疗机构的医疗服务费用，努力营造医、保、患三赢格局，确保城居医保制度顺利运行。
第五，理顺经办管理体制，逐步提高统筹层次。积极向上反映，按照构建统筹城乡居民医疗保障体系的长远改革目标，逐步将分散在劳动保障、卫生、民政部门的城镇职工医疗保险、城居医保、新型农村合作医疗和城乡医疗救助进行整合，成立专门从事医疗保险管理的工作机构，做好各项制度的统筹协调。在适当时候提高现行统筹层次，更好地实现社会保险大数法则，减少基金风险，促进基本医疗保险事业的健康持续发展。
